Етіологія та патогенез харчових алергій

Е. При алергічних реакціях негайного типу симптоми зазвичай з'являються протягом 2 год. Якщо протягом 24 год реакція відсутня, дозу продукту щодня підвищують в 2 рази і доводять до 8000 мг. Така кількість сухої речовини відповідає приблизно 100 г вихідного продукту.

Є. При сумнівних результатах провокаційних проб хворому призначають глюкозу в капсулах.

Ж. При розвитку алергічної реакції провокаційну пробу вважають позитивною. У відсутність реакції при прийомі 8000 мг сухого продукту проба вважається негативною.

З. Заходи безпеки. При системних алергічних реакціях на харчові продукти в анамнезі провокаційні проби проводять в стаціонарі під наглядом лікаря, який має досвід лікування анафілактичних реакцій.

V.    Лікування харчової алергії починають тільки після остаточного підтвердження діагнозу, який ставлять на підставі даних анамнезу і результатів провокаційних харчових проб, проведених подвійним сліпим методом [2].

 

1. 1. Лікування

1.1.1. Раціон

Основний метод лікування – виключення з раціону продуктів, що викликають алергію і перехресні реакції.

1. Якщо алергію викликають відразу  декілька продуктів, хворому пропонують  повноцінну елімінаційну дієту. У складних випадках необхідна консультація дієтолога.

2. З часом харчова алергія може зникнути. Можливо, це обумовлено розвитком імунологічної толерантності. Через деякий час, зазвичай через 2 роки, можна відновити вживання продукту, виключеного з раціону. Повторно вводити продукт в раціон слід обережно, поступово збільшуючи його кількість. Слід пам'ятати, що при цьому у хворого може розвинутися важка системна алергічна реакція. При системних алергічних реакціях на який-небудь харчовий продукт в анамнезі повторно вводити його в раціон не рекомендується. Те ж стосується випадків розвитку харчової алергії в старшому дитячому або зрілому віці, оскільки в цих випадках імунологічна толерантність розвивається рідко. Алергія до арахісу, риби або ракоподібних зазвичай зберігається протягом усього життя.

3. Іноді поліпшення настає навіть  при обмеженні вживання алергенного продукту. Хворому пояснюють, що перед вживанням будь-яких продуктів він повинен ознайомитися з інформацією на їх упаковці і що можливі перехресні алергічні реакції.

4. При алергії до молока у  грудних дітей слід приділяти  особливу увагу складом поживних сумішей. Як правило, буває достатньо змінити джерело білка, наприклад молочну основу замінити на соєву. Якщо дитина грудного віку не переносить живильні суміші як на основі молока, так і на основі сої, застосовують елементні суміші. При сенсибілізації до кількох поживним сумішам проводять скаріфікаціонние і, при необхідності, провокаційні проби з сумішами, які раніше не використовувалися. Через високого ризику важких системних алергічних реакцій провокаційні проби можна проводити тільки в стаціонарі під наглядом лікаря, який має досвід лікування анафілактичних реакцій. Грудних дітей з важкою алергією до молока не рекомендується годувати сумішами, що містять частково гідролізовані білки молока, оскільки вони зберігають свої алергенні властивості [7].

1.1.2. Медикаментозне лікування

Медикаментозне лікування харчової алергії проводять у таких випадках:

1) при алергії відразу до декількох  харчових продуктах і неефективності  елімінаційної дієти;

2) при неможливості уникнути  вживання алергенних продуктів, наприклад при частому прийомі їжі поза домом;

3) при неможливості визначити причину харчової алергії.

1. H1-блокатори застосовують при  харчової алергії, що виявляється  кропив'янкою, набряком Квінке, кон'юнктивітом  і ринітом. Ефективність H1-блокаторів при ураженні ШКТ не доведена. H1-блокатори призначають для профілактики легких алергічних реакцій, однак для запобігання важких реакцій ці препарати не підходять.

2. Н2-блокатори застосовують при  виразковій хворобі. Дані про  їх ефективність при харчової алергії відсутні.

3. Адреналін застосовують при  системних алергічних реакціях  на харчові продукти. Хворі з  тяжкими алергічними реакціями  в анамнезі повинні завжди  мати при собі набори для  надання невідкладної допомоги. Дані про ефективність ефедрину, орципреналіну і тербуталина при харчової алергії відсутні.

4. Кортикостероїди призначають  тільки при тяжких алергічних  реакціях і еозинофільному гастроентериті, викликаних харчовими продуктами. Ці препарати призначають короткими  курсами, оскільки їх тривале застосування супроводжується важкими ускладненнями.

5. Кромолін для прийому всередину  поки схвалений FDA лише для лікування  системного мастоцитоза. У ряді  досліджень показано, що цей препарат  ефективний при харчової алергії, особливо у дітей.

6. НПЗЗ, наприклад аспірин та індометацин, поки не схвалені FDA для лікування харчової алергії, оскільки їх ефективність при цьому захворюванні не доведена [6].

1.1.3. Зондове харчування

Якщо харчова алергія супроводжується виснаженням, для швидкого поповнення дефіциту поживних речовин призначають зондове харчування із застосуванням елементних сумішей. При неможливості зондового харчування або важких шлунково-кишкових порушеннях показано повне парентеральне харчування. Слід пам'ятати, що як зондовое, так і парентеральне харчування має забезпечувати потребу організму у вітамінах, мікроелементах, незамінних жирних кислотах та інших поживних речовинах [7].

1.1.4. Десенсибілізація.

У деяких дослідженнях показана ефективність десенсибілізації при харчовій алергії. Однак це питання потребує додаткового вивчення [7].

1.1.5. Навчання й підтримка.

Хворому (або якщо хворий – дитина, його батькам), у якого в минулому відзначалися системні алергічні реакції на харчові продукти, пояснюють, що вживання цих харчових продуктів дуже небезпечно і може призвести до смерті. Йому розповідають, що при харчуванні поза домом він повинен завжди з'ясовувати, які продукти входять до складу запропонованої їжі. Згідно з рекомендаціями Комітету здоров'я школярів Американської академії педіатрії, в кожній школі повинні бути лікарські засоби, необхідні для лікування важких анафілактичних реакцій. Дітей старше 7 років слід навчити самостійним ін'єкціям адреналіну. Вчителі повинні бути інформовані про захворювання дитини. Бажано не тримати вдома алергенні продукти. Якщо це неможливо, на них слід поміщати попереджувальні наклейки. У США існують численні організації, які проводять навчання і роблять підтримку хворим харчовою алергією [11].

1.1.6. Експериментальні методи діагностики та лікування

Експериментальні методи діагностики та лікування харчової алергії. Існує ряд методів діагностики та лікування харчової алергії, ефективність яких поки не доведена. Так, для виявлення антитіл до харчових алергенів було запропоновано використовувати цитотоксический тест, нейтрализующую десенсибилизацию, шкірні проби з внутрішньошкірним і введенням алергенів і сублінгвальниє провокаційні проби. Ці ж методи, за винятком цитотоксического тесту, були запропоновані і як лікувальні. Американська академія алергології та імунології і Національний центр нових технологій в охороні здоров'я визнали ці методи ненадійними і науково необгрунтованими [12].

1.2. Стани подібні харчовій алергії

1) З харчовою алергією нерідко пов'язують блювоту, яка часто спостерігається у грудних дітей і дітей молодшого віку. При блювоті обов'язково уточнюють, не сполучається вона з іншими шлунково-кишковими порушеннями, наприклад метеоризмом або проносом. Найчастіша причина блювоти і зригування у грудних дітей - шлунково-стравохідний рефлюкс. Зазвичай він з'являється на першому місяці життя. У 80% дітей шлунково-стравохідний рефлюкс самостійно зникає до 1 року. При шлунково-стравоходу рефлюксі блювота виникає після їжі, пронос характерний. На відміну від харчової алергії, заміна однієї живильної суміші на іншу при цьому захворюванні неефективна [4].

1. Якщо блювота постійна, дитина  погано додає у вазі, спостерігаються  рецидивуючі пневмонії і періодичні  апное, викликані аспірацією шлункового  вмісту, необхідно ретельне обстеження. Рентгеноконтрастне дослідження стравоходу і шлунка дозволяє виявити шлунково-стравохідний рефлюкс і виключити стеноз воротаря. Відсутність рентгенологічних ознак шлунково-стравохідного рефлюксу не виключає його. При необхідності проводять пищеводную манометр, тривалу реєстрацію pH стравоходу і оцінюють евакуаторну функцію шлунка за допомогою сцинтиграфії.

2. Лікування. Рекомендують годувати  дитину часто, невеликими порціями (60-80 г кожні 3 год), класти його  в ліжечко з піднятим головним  кінцем. Призначають антацидні засоби, по 2-5 мл через 1 год після кожного годування, Н2-блокатори (для зменшення шлункової секреції і подразнення стравоходу) і метоклопрамід (для стимуляції моторики шлунка).

Якщо консервативне лікування, проведене протягом 6 тижнів, неефективно, розглядають питання про хірургічне втручання.

2) Пронос, як і блювоту, також досить часто пов'язують з харчовою алергією і, не з'ясувавши причину, лікують за допомогою дієти. Таке лікування може призводити до виснаження, а при недостатності екзокринної функції підшлункової залози і ураженні слизової кишечника - до посилення проносу. Дітям молодшого віку (особливо молодше 4 міс) не слід призначати низькокалорійну дієту більш ніж на 48 ч. При тривалому проносі і неможливості забезпечити достатню калорійність їжі необхідно ретельне обстеження.

1. Анамнез. При проносі у дітей звертають увагу на наступне.

а. Частота стільця, затримка розвитку, калорійність раціону.

б. Зв'язок проносу з вживанням злаків.

в. Зміна харчування в недавньому минулому, співвідношення білків і вуглеводів в прийнятій їжі. Пронос можуть викликати напої з високим вмістом вуглеводів, жувальні гумки і цукерки з сорбітолом, а також яблука, груші та персики.

г. Стійке порушення стільця після гострих кишкових інфекцій.

д. Біль у животі, метеоризм.

е. Емоційне перенапруження.

ж. Умови життя дитини.

2. При фізикальному дослідженні  оцінюють стан, вагу і зріст. Звертають  увагу на стан підшкірної клітковини  і м'язів, форму живота (добре видно  в профіль в положенні стоячи), колір шкіри і волосся, форму пальців, наявність набряків.

а. Досліджують випорожнення, так як сам хворий може оцінювати їх необ'єктивно. При цьому звертають увагу на наступні ознаки.

1) Світлий стілець спостерігається  при синдромі порушеного всмоктування  і хворобах печінки.

2) Слизистий стілець характерний для кишкових інфекцій, колітів різної етіології, синдрому подразненої кишки, може зустрічатися і у здорових дітей.

3) Стілець з домішки крові  спостерігається при колітах  і гострих кишкових інфекціях, викликаних Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp., Патогенними штамами Escherichia coli.

4) Рідкий стілець спостерігається  при дефіциті дисахаридаз, кишкових  інфекціях, порушенні всмоктування  жовчних кислот, нейробластомі.

5) Стеаторея виникає при недостатності  екзокринної функції підшлункової залози і целіакії.

6) Виявлення в калі м'язових  волокон або неперетравлених  залишків овочів має малу діагностичну цінність.

3.Лабораторні дослідження

а. Посів калу.

б. Дослідження калу на приховану кров.

в. Загальний аналіз крові і визначення числа ретикулоцитів. Хронічні захворювання кишечника можуть супроводжуватися частими кровотечами і порушенням всмоктування заліза, фолієвої кислоти і вітаміну B12.

г. ШОЕ часто підвищується при хронічних запальних захворюваннях кишечника.

д. Мікроскопія мазків калу для виявлення Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica та інших найпростіших.

е. Визначення концентрації хлору в поті. У дітей молодшого віку причиною відсутності надбавки ваги і проносу може бути муковісцидоз, для якого характерне підвищення концентрації хлору в поті.

є. Визначення жиру в калі проводять при стеатореї. Зазвичай визначають кількість жиру, виділеного зі стільцем за 72 год. Дослідження мазків калу - менш надійний спосіб діагностики стеатореи. У нормі за добу у дітей зі стільцем виділяється 5-10 г жиру, у дорослих - менше 5 г, що становить не більше 5-10% від кількості жиру, вжитого з їжею за час дослідження.

ж. Визначають відновлюють моносахариди в рідкої частини калу. Вони з'являються в калі при дефіциті лактази (якщо в раціон хворого входить лактоза). Сахароза (присутній в соках і соєвих поживних сумішах) не є відновником, тому для її визначення до рідкої частини калу додають рівний об'єм 0,1 Н розчину соляної кислоти. Потім ставлять реакцію на відновлюючі моносахариди. Виявлення водню у видихуваному повітрі після вживання різних дисахаридів також свідчить про дефіцит дисахаридаз.

з. Біопсія дванадцятипалої кишки. У складних випадках буває необхідна біопсія дванадцятипалої кишки. Крім цього у вмісті дванадцятипалої кишки визначають активність панкреатичних ліпаз і трипсину, проводять мікроскопію мазків вмісту, пофарбованих за Грамом, і його посів для виключення інфекцій, викликаних Giardia lamblia та іншими найпростішими. У біоптатах можна виміряти активність дисахаридаз.

4. Диференціальна діагностика при  проносі. Слід пам'ятати, що стеаторея найчастіше спостерігається при муковісцидозі, целіакії і після перенесених кишкових інфекцій, а частий рідкий стілець – при гострих кишкових інфекціях, дефіциті дисахаридаз та синдромі подразненої кишки [5].

а. Муковісцидоз виключають у всіх грудних дітей при стеатореї, проносі і недостатньою набирання ваги. Симптоми ураження дихальних шляхів при цьому можуть бути відсутні. Діагноз підтверджується при визначенні підвищеної концентрації хлору в поті.