Все НПВС обладают анальгезирующим
эффектом, в большей или меньшей
степени выраженным, но не все анальгетики
обладают противовоспалительным действием!
Жаропонижающий
эффект
НПВС действуют только при лихорадке инфекционной
природы. На нормальную температуру тела
не влияют, чем отличаются от "гипотермических"
средств (хлорпромазин и другие).
Антиагрегационный
эффект
В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах
подавляется синтез эндогенного проагреганта
тромбоксана.
Наиболее сильной и длительной антиагрегационной
активностью обладает аспирин, который
необратимо подавляет способность тромбоцита
к агрегации на всю продолжительность
его жизни (7 дней).
Но, аспирин слабо влияет на тромбообразование
в венах, поэтому его не следует использовать
для профилактики послеоперационных тромбозов
в хирургии, где препаратом выбора является
гепарин.
Антиагрегационный эффект других НПВС
слабее и является обратимым.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют
на агрегацию тромбоцитов.
Иммуносупрессивный эффект
Выражен умеренно, проявляется при длительном
применении и имеет "вторичный" характер:
снижая проницаемость капилляров, НПВС
затрудняют контакт иммунокомпетентных
клеток с антигеном и контакт антител
с субстратом.
Десенсибилизирующий
эффект
Умеренный, связан с:
Ингибированием синтеза простагландина
в очаге воспаления и лейкоцитах, что снижает
хемотаксическую активность моноцитов;
Снижением хемотаксической активности
Т-лимфоцитов, эозинофилов и полиморфноядерных
нейтрофилов в очаге воспаления;
Наиболее выражено у индометацина, диклофенака
и аспирина.
Возникает через месяцы постоянного
приема НПВС, поэтому в практической
медицине не используются.
Другие эффекты
Ослабление сокращений гладкой мускулатуры
беременной и небеременной матки (сохранение
беременности).
Сокращение гладкой мускулатуры открытого
артериального (Боталлова) протока (индометацин
только если лево-правый шунт и нет других
пороков сердца).
Антиканцерогенный эффект в отношении
эпителиальных злокачественных новообразований
(рак легких, молочных желез, ЖКТ)
Также антиатеросклеротический и лечебный
эффекты при болезни Альцгеймера, паркинсонизме
и эпилепсии- выявлены только при использовании
селективных НПВС, угнетающих ЦОГ-2 (мелоксикам,
нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб).
ПОКАЗАНИЯ К
ПРИМЕНЕНИЮ
Клиническая эффективность препарата
может зависеть от вида и особенностей
течения заболевания у конкретного больного,
а также от его индивидуальной реакции.
Ревматические заболевания – НПВС оказывают
только симптоматический эффект, не влияя
на течение заболевания. При больших коллагенозах
(системная красная волчанка, склеродермия
и другие) НПВС часто малоэффективны.
Неревматические заболевания опорно-двигательного
аппарата (Остеоартроз, миозит, тендовагинит,
травма).
Неврологические заболевания (Невралгия,
радикулит, ишиас, люмбаго).
Почечная, печеночная колика.
Болевой синдром различной этиологии,
в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные
боли.
Лихорадка (как правило, при температуре
тела выше 38,5°С).
Профилактика артериальных тромбозов.
Дисменорея – НПВС применяют при первичной
дисменорее для купирования болевого
синдрома, связанного с повышением тонуса
матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2α.
Помимо анальгезирующего действия НПВС
уменьшают объем кровопотери.
Нежелательные
эффекты
Диспепсия и гастротоксичность
Нефротоксичность
Гематотоксичность
Коагулопатия
Гепатотоксичность
Аллергия
Бронхоспазм
Продление беременности, замедление родов
НПВП-гастродуоденопатии:
Обусловлены ингибированием изофермента
ЦОГ-1 в результате системного действия
препаратов. Поэтому гастротоксичность
может иметь место при любом пути введения
НПВС.
Поражение слизистой желудка протекает
в 3 стадии:
торможение синтеза простагландинов в
слизистой;
уменьшение опосредованной простагландинами
выработки защитной слизи и бикарбонатов;
появление эрозий и язв, которые
могут осложняться кровотечением
или перфорацией. Повреждение чаще
локализуется в желудке, преимущественно
в антральном или препилорическом отделе.
Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии
почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют,
поэтому диагноз во многих случаях устанавливают
при фиброгастродуоденоскопии. Отсутствие
клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии
связывают с анальгезирующим действием
препаратов. Факторы риска
гастротоксичности
Женщины
возраст старше 60 лет
Курение
Злоупотребление алкоголем
Семейный язвенный анамнез
Сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые
заболевания
Сопутствующий прием глюкокортикоидов,
иммуносупрессантов, антикоагулянтов
Длительная терапия НПВС, большие дозы
или одновременный прием двух или более
НПВС. Наибольшую гастротоксичность
имеют аспирин, индометацин и пироксикам
Методы улучшения переносимости
НПВС
1)Одновременное назначение препаратов,
защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного
тракта.
+ профилактический эффект,
0 отсутствие профилактического
эффекта, – эффект не уточнен,
* по последним данным, фамотидин
эффективен в высокой дозе 2)Применение
селективных НПВС (селективных ингибиторов
ЦОГ-2)
Нефротоксичность
Выявлены два основных механизма отрицательного
влияния НПВС на почки.
I. Блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина
в почках НПВС
→ сужение сосудов и ухудшение почечного
кровотока
→ развитие ишемических изменений в почках,
снижение клубочковой фильтрации и объема
диуреза.
В результате могут происходить нарушения
водно-электролитного обмена: задержка
воды, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия,
рост уровня креатинина в сыворотке, повышение
артериального давления.
Наиболее выраженным влиянием на почечный
кровоток обладают индометацин и фенилбутазон.
II. НПВС могут оказывать прямое воздействие
на паренхиму почек, вызывая интерстициальный
нефрит (т.н. "анальгетическая нефропатия").
Наиболее опасный – фенацетин.
Частота прямо связана с суммарной дозой
НПВС, принятых пациентом в течение жизни.
Гематотоксичность
Наиболее характерна для пиразолидинов
и пиразолонов. Самые грозные осложнения
при их применении – апластическая анемия
и агранулоцитоз. Актуальность
этой проблемы в России обусловлена широким
применением метамизола натрия.
Более чем в 30 странах применение метамизола
резко ограничено или запрещено, что связано
с результатами Международного исследования
по агранулоцитозу, выявившими, что при
применении метамизола натрия риск развития
агранулоцитоза возрастает в 16 раз.
Синдром Рея
Редкое, но очень опасное, часто угрожающее
жизни острое состояние.
Возникает у детей и подростков (чаще в
возрасте 4-12 лет) на фоне лечения лихорадки
вирусного происхождения (грипп, корь,
ветряная оспа) препаратами, содержащими
ацетилсалициловую кислоту.
Характеризуется быстро прогрессирующей
энцефалопатией (вследствие отёка головного
мозга) и развитием жировой инфильтрации
печени.
Синдром Рея сопровождается гипераммониемией,
повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке
крови (более чем в 3 раза) при нормальном
уровне билирубина.
Коагулопатия
НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов
и оказывают умеренный антикоагулянтный
эффект за счет торможения образования
протромбина в печени. В результате могут
развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного
тракта.
Прием НПВП вызывает угнетение синтеза
простогландинов, которые, наряду с другими
эффектами, обеспечивают нормальную функцию
эндотелия сосудов и системы свертывания
крови. За счет дисфункции эндотелия и
подавления противосвертывающей системы
крови возможно развитие инфарктов миокарда,
инсультов и тромбозов периферических
артерий.
Гепатотоксичность
Поражения печени при приеме НПВС могут
быть обусловлены как иммунными процессами,
так и токсическим действием НПВС.
Иммуноаллергический гепатит наиболее
часто развивается в начале курса лечения
НПВС; зависимость между дозой препарата
и тяжестью клинического проявления отсутствует.
Токсический гепатит возникает при длительном
применении препарата и, как правило, сопровождается
желтухой.
Поражения печени наиболее часто наблюдаются
при применении диклофенака.