Реакции гиперчувствительности
(аллергия) и бронхоспазм
сыпи,
отек Квинке,
анафилактический шок,
синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона,
аллергический интерстициальный нефрит.
Кожные проявления чаще отмечаются при
использовании пиразолонов и пиразолидинов.
Бронхоспазм, как правило, развивается
у больных бронхиальной астмой и, чаще,
при приеме аспирина.
Его причинами могут быть аллергические
механизмы, а также торможение синтеза
ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором.
Тератогенный
эффект
Прием ацетилсалициловой кислоты в 1 триместре
беременности может привести к расщеплению
верхнего неба у плода.
Прием НПВС в последние недели беременности
вследствие угнетения синтеза Пг-F2a может
вызвать
слабость родовой деятельности,
преждевременное закрытие артериального
протока у плода
гиперплазию сосудов малого круга кровообращения.
Нарушения
функций ЦНС
У 1 – 6% пациентов (в 10% случаев при приеме
индометацина) отмечают:
головокружение,
головные боли,
повышенная утомляемость и нарушения
сна.
Индометацин может вызвать кератопатию
и ретинопатию (отложение препарата в
сетчатке и роговице).
Длительный прием ибупрофена может привести
к развитию неврита зрительного нерва.
Возможно транзиторное снижение остроты
слуха при приеме аспирина, индометацина,
ибупрофена и производных пиразолона.
Правила назначения
и дозирования Противопоказания
Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного
тракта, особенно в стадии обострения;
Выраженные нарушения функции печени
и почек;
Цитопения;
Индивидуальная непереносимость;
Беременность;
Индометацин и фенилбутазон не следует
назначать амбулаторно лицам, профессии
которых требуют повышенного внимания.
Предупреждения
НПВС должны с осторожностью назначаться
больным бронхиальной астмой, а также
лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные
реакции при приеме любых других НПВС.
Для больных гипертензией или сердечной
недостаточностью следует выбирать те
НПВС, которые в наименьшей степени влияют
на почечный кровоток.
У лиц пожилого возраста необходимо стремиться
к назначению минимальных эффективных
доз и коротких курсов НПВС.
Правила назначения
и дозирования
Индивидуализация выбора препарата
Чувствительность больных к НПВС даже
одной химической группы может варьировать
в широких пределах, поэтому неэффективность
одного из препаратов еще не говорит о
неэффективности группы в целом.
Начинать с наименьшей терапевтической
дозы
Время приема
При длительном курсовом назначении принимают
после еды. Но для получения быстрого анальгезирующего
или жаропонижающего эффекта за 30 минут
до или через 2 часа после еды.
Момент приема НПВС может
определяться также временем максимальной
выраженности симптомов заболевания
(боль, скованность в суставах).
При выраженной утренней скованности
целесообразен ранний прием быстро
всасывающихся НПВС или назначение
длительно действующих препаратов
на ночь. Наибольшая быстрота всасывания
напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый
("шипучий") аспирин, кетопрофен.
Монотерапия
Эффективность комбинаций НПВС не доказана;
Аспирин снижает концентрацию индометацина,
диклофенака, ибупрофена, напроксена,
пироксикама, что ведет к ослаблению эффекта;
Возрастает риск развития нежелательных
реакций;
Исключение – применение парацетамола
в сочетании с каким-либо другим НПВС для
усиления анальгезирующего эффекта.
У некоторых больных два НПВС могут назначаться
в разное время суток, например, быстровсасывающийся
– утром и днем, а длительнодействующий
– вечером.
Лекарственные
взаимодействия
Влияние НПВС на фармакокинетику и фармакодинамику
других ЛС:
НПВС могут усиливать действие непрямых
антикоагулянтов и пероральных гипогликемических
средств (вытесняют из связи с белками);
Фенилбутазон и оксифенбутазон замедляют
метаболизм в печени непрямых антикоагулянтов,
пероральных гипогликемических средств
и фенитоина, увеличивая их концентрацию
в крови и риск побочных эффектов.
Ослабляют эффект антигипертензивных
препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов,
дигоксина, препаратов Лития за счет торможения
почечной экскреции;
НПВС + диуретики = с одной стороны, ослабление
диуретического эффекта, с другой, риск
развития почечной недостаточности. Наиболее
опасной является комбинация индометацина
с триамтереном.
Аспирин ингибирует желудочную алкоголь-дегидрогеназу,
что ведет к повышению уровня этанола
в организме, даже при его умеренном употреблении.
Влияние ЛС на фармакокинетику и фармакодинамику
НПВС:
алюминийсодержащие антациды (альмагель,
маалокс и другие) и холестирамин ослабляют
всасывание НПВС в ЖКТ, интервал между
приемами должен составлять не менее 4
часов;
натрия бикарбонат + НПВС (основания) –
усиление всасывания НПВС,
натрия бикарбонат + НПВС (кислоты), наоборот,
ослабление;
прокинетики усиливают всасывание НПВС
(быстровсасывающихся) в ЖКТ;
противовоспалительное действие НПВС
усиливают глюкокортикоиды и "медленно
действующие" (базисные) противовоспалительные
средства (препараты золота, аминохинолины);
анальгезирующий эффект НПВС усиливают
наркотические анальгетики и седативные
препараты. Глюкокортикоиды ускоряют
метаболизм и экскрецию аспирина. Опасные комбинации
Все диуретики и все НПВС – высокий риск
почечной недостаточности
Триамтерен и индометацин – высокий риск
ОПН
Калийсберегающие диуретики и все НПВС
– высокий риск гиперкалиемии
Характеристика
отдельных препаратов
Фенилбутазон
(Бутадион)
Превосходит аспирин по силе противовоспалительного
эффекта. Усиливает выведение из организма
мочевой кислоты.
Один из метаболитов фенилбутазона –
оксифенбутазон – выпускается в виде
отдельного препарата и по всем параметрам
(включая токсичность) равноценен фенилбутазону.
Фенилбутазон является одним из наиболее
сильных "вытеснителей" других лекарственных
средств из связи с альбуминами плазмы,
может угнетать метаболизм некоторых
препаратов в печени. Ухудшая почечный
кровоток, фенилбутазон ослабляет действие
диуретиков и антигипертензивных препаратов.
Наиболее опасно депрессивное действие
препарата на костный мозг (гематотоксические
реакции), расстройства центральной нервной
системы, кардиотоксичностью.
Фенилбутазон следует использовать как
резервное НПВС при неэффективности других
препаратов, коротким курсом. Наибольший
эффект отмечается при болезни Бехтерева,
подагре.
Нельзя применять фенилбутазон и содержащие
его комбинированные препараты (реопирит,
пирабутол) как анальгетики или антипиретики
в широкой клинической практике.
Фенилбутазон противопоказан больным
с нарушениями кроветворения, эрозивно-язвенными
поражениями желудочно-кишечного тракта
(включая наличие их в анамнезе), сердечно-сосудистыми
заболеваниями, патологией щитовидной
железы, нарушениями функции печени и
почек, при аллергии к аспирину и другим
НПВС. Он может ухудшать состояние больных
системной красной волчанкой.
Производные
фенилуксусной кислоты Диклофенак-Натрий
(Вольтарен, Ортофен)
Является наиболее широко используемым
НПВС в мире.
Диклофенак сочетает высокую, на уровне
индометацина, противовоспалительную
активность с хорошей переносимостью
при длительном приеме, широко используется
в ревматологии. Обладает сильным и
быстрым анальгезирующим действием. При
выраженном болевом синдроме (почечная
или печеночная колика, послеоперационные
боли, боли при травме) вводится внутримышечно. Диклофенак-Калий
(Вольтарен рапид)
быстрее всасывается, причем, преимущественно,
в желудке;
оказывает более быстрый анальгезирующий
эффект – через 20-30 минут после приема
внутрь. Показан для быстрого купирования
болей.