Позвоночно-спинальная травма

Односторонние подвывихи, вывихи, переломовывихи позвонка

Обычно такие дислокации суставного отростка бывают следствием флексионно-дистракционно-ротационного механизма травмы. При одностороннем  вывихе суставной фасетки краниальный позвонок ротируется и смещается вперёд над каудальным позвонком с односторонним смещением в суставе. Вывих суставной фасетки может сопровождаться её переломом, при котором сломанный и дислоцированный отломок может оказать давление на спинномозговой корешок и существенно осложнить вправление вывиха. Односторонний вывих позвонка может сопровождаться повреждением диска, усугублять нестабильность в повреждённом сегменте. При одностороннем подвывихе или вывихе суставной фасетки, не сопровождающемся её переломом и повреждением диска, по данным КТ и МРТ, с успехом проводят консервативное лечение: закрыто одномоментно или посредством скелетного вытяжения вправляют вывих позвонка и осуществляют внешнюю иммобилизацию краниоторакальным корсетом или галоаппаратом в течение 8-10 нед. Рентгенологически контролируют возможный из-за несостоятельности внешней иммобилизации рецидив деформации в повреждённом позвоночном сегменте. Через 2 мес после внешней иммобилизации с помощью функциональной рентгенографии в положении сгибания и разгибания исключают нестабильность в двигательном сегменте. Рецидив дислокации суставной фасетки и нестабильность требуют хирургической стабилизации, чаще в виде моносегментарного корригирующего вентрального спондилодеза с эндофиксацией. Односторонний вывих позвонка, связанный с переломом суставного отростка, обычно легко вправляется, но так же часто рецидивирует в процессе консервативного лечения. При подобных повреждениях рекомендуют хирургическую дорсальную стабилизацию металлическими пластинами, фиксируемыми винтами

к боковым массам сегмента. С успехом  можно применить моносегментарный вентральный спондилодез с эндофиксацией коронарным фиксатором. У пациентов с односторонним вывихом суставного отростка нередко отмечают симптомы радикулопатии, им нужно проводить КТ с миелографией и МРТ для исключения посттравматического стеноза фораминального канала. Если фораминальный стеноз подтверждён, показаны фораминотомия и дорсальная стабилизация травмированного сегмента металлическими пластинами, фиксированными к боковым массам.

Двусторонние подвывихи, вывихи С3-С7 позвонков

Механизм травмы. При чрезмерных флексии и дистракции на вершине дуги форсированно сгибаемого шейного отдела позвоночника, обычно на уровне сегментов С4-С5, С5-С6, С6-С7 происходит разрыв над- и межостистой жёлтой связок, капсул дугоотростчатых суставов. Суставные отростки краниального вывихиваемого позвонка скользят по фасеткам нижележащего позвонка кпереди и кверху, в результате происходит расхождение дорсальных структур между вывихиваемым и каудальным позвонками. По мере продолжающейся гиперфлексии суставные

отростки смещаются, вплоть до верхового  подвывиха. Краниальный позвонок, опрокидываясь над каудальным, раскрывает задние структуры, заднюю стенку позвоночного канала, избавляя его содержимое от повреждения. Продолжающееся флексионно-дистракционное насилие приводит сначала к неполному, затем к полному сцепившемуся вывиху позвонка. При этом над замыкательной пластинкой тела позвонка происходят субхондральный разрыв диска в переднезаднем направлении и дислокация тела краниального позвонка кпереди. В этой стадии повреждения может возникнуть компрессионный перелом краниовентральной части тела

нижележащего позвонка. Смещение тканей повреждённого диска в виде грыжи в позвоночный канал происходит редко. Разрыв задней продольной связки, отмечаемый некоторыми исследователями, встречают чрезвычайно редко. Если к флексионно-дистракционному механизму присоединяется ротационный механизм насилия, может возникнуть, с одной стороны, сцепившийся вывих, с другой — подвывих или двусторонний вывих, осложнённый переломом суставной фасетки. При двустороннем скользящем вывихе, когда флексионный механизм сочетается с форсированным сдвиговым смещением кпереди в сагиттальной плоскости, как правило, происходят перелом суставных отростков и поражение неврологических структур. Двусторонние вывихи шейных позвонков приводят к выраженной нестабильности в травмированном сегменте и часто осложняются повреждением неврологических структур, компрессией спинного мозга, дислоцированной в позвоночный канал грыжей диска. При подобной травме показано срочное закрытое одномоментное или посредством скелетного вытяжения вправление вывиха позвонка. Предварительно необходимо проведение МРТ для исключения посттравматической грыжи повреждённого диска. Известно, что у 15-42% пациентов с двусторонним вывихом при закрытом вправлении позвонка происходит вытеснение тканей диска в позвоночный канал. При постепенном закрытом вправлении двустороннего вывиха

посредством скелетного вытяжения  с возрастающим грузом большей частью удаётся этого избежать. После закрытого вправления двустороннего вывиха и 3- 6 нед скелетного вытяжения консервативное лечение предусматривает внешнюю иммобилизацию шейного отдела в положении лёгкой экстензии ещё в течение 3-4 мес. В результате такого длительного консервативного лечения рецидив деформации в той или иной степени наступает в травмированном сегменте у 48%

пациентов. Следовательно, в каждом случае нестабильного двустороннего  вывиха позвонка следует рассматривать показания к оперативному лечению, включающему дискэктомию и межтеловой спондилодез с моносегментарной эндофиксацией. Десятилетний опыт подобного лечения в Новосибирском НИИТО подтвердил его высокую эффективность. Коронарный титановый межтеловой фиксатор обеспечиваетнадёжную стабилизацию позвоночного сегмента и не требует при установке (в отличие от пластинчатых фиксаторов) обнажения передней поверхности выше- и нижележащих тел позвонков. Как правило, на 2-й день после операции, после контрольной рентгенографии, скелетное вытяжение прекращают, осуществляют внешнюю иммобилизацию шейного отдела позвоночника в нейтральном положении краниоторакальным корсетом или жёстким воротником. В комплексе восстановительного лечения пациенту уже на 2-3-й день разрешают вставать, ходить и через 10-12 дней после операции его выписывают на амбулаторное лечение. Через 3-4 мес снимают внешнюю иммобилизацию.

В тех случаях, когда двусторонний вывих осложняется переломом  суставных фасеток с их дислокацией, препятствующим закрытому вправлению, производят в экстренном порядке открытое вправление. Из дорсального доступа осуществляют репозицию перелома суставных отростков, вправление вывиха позвонка и дорсальную фиксацию травмированного сегмента проволокой за основание остистых отростков или пластинами, закрепляемыми винтами трансартикулярно к боковым массам. Затем одномоментно производят дискэктомию, вентральный межтеловой спондилодез с костной аутопластикой и моносегментарной эндофиксацией.

Двусторонние вывихи, сопровождающиеся переломом заднего опорного комплекса, средней колонны, остеопорозом, требуют вентральной и дорсальной стабилизации. Вывихи шейных позвонков, осложнённые компрессией спинного мозга, не устраняемой при закрытом вправлении, с продолжающимся нарастанием неврологического дефицита требуют срочного (в первые 4-6 ч) оперативного лечения. Продолжая скелетное вытяжение, производят открытое вправление —

переднюю декомпрессию, вентральный  спондилодез с костной аутопластикой  и фиксацией моносегментарным эндофиксатором или имплантатом из пористого никелида титана. Такое хирургическое лечение позволяет в оптимальные сроки устранить компрессию спинного мозга и его элементов, максимально восстановить анатомию травмированных сегментов и надёжно фиксировать их в заданном положении.

Рис. 11-20. Больной Г., 45 лет. Диагноз: неосложнённый флексионно-ротационный правосторонний подвывих позвонка С5, опрокидывающийся двусторонний верховой подвывих позвонка С6, разрыв дисков С5-С6 и С6-С7. Рентгенограммы в боковой проекции до операции и после скелетного вытяжения за кости свода черепа, закрытого вправления, межтелового спондилодеза С5~С6 и С6-С7 аутотрансплантатами и коронарными эндофиксаторами, к боковым массам

Компрессионные оскольчатые  взрывные и отрывные переломы

Непроникающие компрессионные переломы тела позвонка, не сопровождающиеся переломом замыкательной пластинки и повреждением диска, успешно лечат традиционными консервативными методами.

Проникающие компрессионные переломы тела позвонка сопровождаются переломом замыкательной пластинки с проникновением тканей повреждённого диска по линии излома в тело с выраженной компрессией его краниальной части, наличием сегментарного кифоза и повреждением в той или иной степени заднего связочного комплекса. Такие переломы требуют полной коррекции посттравматической деформации и надёжной стабилизации. Для подобных повреждений метод выбора — оперативное лечение: корригирующий корпородез с  моносегментарной аутопластикой и моносегментарной эндофиксацией, избавляющей пострадавшего от длительной внешней иммобилизации.

Оскольчатые взрывные переломы тела позвонка возникают от выраженной осевой компрессии. При таких повреждениях образуется несколько линий перелома

Под воздействием осевой компрессии ткани краниального и каудального дисков по линии переломов проникают в тело позвонка, раздвигая фрагменты тела в стороны. Чем более массивны и гидрофильны диски, тем больше по типу эффекта взрыва ткани повреждённых дисков смещаются фрагменты тела позвонка в стороны, в основном вентрально и дорсально. Присоединяющееся в этот момент к осевой компрессии флексионное насилие компримирует вентральные фрагменты и выталкивает дорсальные фрагменты в позвоночный канал, образуя типичную картину взрывного перелома тела позвонка. При сосредоточении повреждающего воздействия на уровне одного сегмента может возникнуть неполный взрывной перелом (обычно в краниальной половине тела позвонка). При аксиальном механизме травмы линии переломов тела позвонка могут проходить через краниальную и каудальную замыкательные пластинки в сагиттальной плоскости без образования фрагментов, смещённых в позвоночный канал, и почти без снижения высоты тела. Подобные переломы чаще возникают у пожилых пострадавших, у которых диски обычно деструктивно изменены. Такие переломы стабильны, многие травматологи их лечат консервативно или методом трансартикулярного остеосинтеза.                                  Взрывные переломы с ретропульсией дорсальных фрагментов в позвоночный канал, разрывом задней продольной связки, компрессией спинного мозга и одновременным повреждением средней и дорсальных колонн чрезвычайно нестабильны. Эти переломы требуют срочной репозиции и стабилизации посредством скелетного вытяжения и раннего оперативного лечения. Если при закрытой репозиции и скелетном вытяжении не устраняется компрессия спинного мозга, необходима экстренная операция — открытая репозиция, передняя декомпрессия, костно-пластическая резекция сломанного тела позвонка с замещением дефекта компактно-спонгиозным аутотрансплантатом с бисегментарным эндофиксатором.

Современные пластинчатые и стержневые фиксаторы со специальными винтами для однокортикального крепления к телам смежных позвонков или коронарные межтеловые эндофиксаторы надёжно стабилизируют травмированные сегменты в течение всего периода репаративной регенерации. Только при тяжёлом повреждении трёх колонн с одновременным разрушением заднего опорного комплекса при ламинэктомии необходимы одновременно дорсальный и вентральный спондилодезы.

Отрывные переломы тела позвонка

Отрывные переломы тела позвонка встречаются, по данным С. Argenson и соавт., чаще взрывных оскольчатых переломов. Отрывные переломы тела позвонка возникают от строго осевого механизма насилия в момент, когда позвоночник находится в положении сгибания, например, у ныряльщиков при ударе головой о дно. Характерный признак отрывного перелома — наличие отделённого от каудовентрального угла тела позвонка треугольной формы костного фрагмента,

остающегося в связи с нижележащим  диском. При подобном переломе выявляют повреждение диска, задней продольной связки, смещение дорсальной части тела кзади. У 50% пострадавших с такими переломами повреждается каудальный диск (со смещением в среднем 4,3 мм), и только у 2% пациентов повреждение было на уровне краниального диска. У 2/3 пациентов с подобными повреждениями обнаруживают (чаще при КТ) сагиттальные переломы тела позвонка, а иногда и тела вышележащего позвонка. Смещение дорсальных фрагментов в позвоночный канал обусловливает неврологические повреждения у 80% пациентов. На уровне повреждённого диска может быть разрушен дорсальный связочный комплекс: капсула дугоотростчатых суставов с дислокацией фасеток, межостистые связки; возможен перелом полудужки. В зависимости от тяжести травмы, преобладания флексионного или аксиально-компрессионного механизма насилия характер повреждения позвонка может быть различным. При преобладании флексионного насилия повреждаются в основном диски, связки, при превалирующей аксиальной компрессии встречаются в основном переломы костных структур. Перелом бывает нестабильным, что обусловливает необходимость хирургического лечения при повреждении задней и средней колонн, дислокации суставных отростков и расхождении межостистого промежутка в сочетании с ретролистезом дорсокаудального отдела тела вместе с травмированными тканями прилежащего диска, смещёнными в позвоночный канал. Такие признаки присущи большинству отрывных переломов, за исключением редких случаев с преимущественным повреждением тела позвонка (таких больных можно лечить консервативно).

Лечение отрывных нестабильных переломов  тел позвонков начинают со скелетного вытяжения за кости свода черепа. Посредством скелетного вытяжения по оси и в положении лёгкой экстензии устраняют дорсальную дислокацию тела и суставны отростков, осуществляют закрытую переднюю декомпрессию спинного мозга при её наличии. Проводят контрольную МРТ. Затем осуществляют вентральный межтеловой спондилодез с аутопластикой и моносегментарной эндофиксацией.

При одновременном повреждении  двух сегментов, краниального и каудального, производят вентральный спондилодез с бисегментарной эндофиксацией. Обычно на 2-й день после операции стабилизирующее скелетное вытяжение заменяют жёсткой внешней иммобилизацией торакоцервикальным корсетом. Через 8-10 нед проводят контрольную функциональную рентгенографию.

Экстензионные повреждения  шейного подаксиального отдела позвоночника

Экстензионные повреждения шейного  подаксиального отдела позвоночника могут быть вызваны компрессионно-экстензионным и одновременно дистракционно-экстензионным механизмами насилия. При автодорожном происшествии или падении вниз головой, когда сила, приложенная к подбородку, лицу пострадавшего, вызывает резкое одномоментное переразгибание в шейном отделе, происходит интенсивное компрессионно-экстензионное воздействие на дорсальную колонну позвоночника. На вершине дуги разогнутого позвоночника продолжающееся компрессионно-экстензионное насилие приводит к чрезмерному сближению, компрессии остистых отростков, дужек позвоночного сегмента, вызывая их оскольчатые переломы. Одновременно на вентральную колонну шейного отдела позвоночника действует дистракционно-экстензионный механизм насилия, приводя на уровне этого же сегмента к разрыву передней продольной связки, разрыву диска с переломом каудальнои замыкательнои пластинкой тела вышележащего позвонка. Вышележащий отдел позвоночника по линии субхондрального разрыва