Применение программно-целевого метода и элементов системы оценки качества в государственном регулировании здравоохранения

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное  совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи.

Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно - методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена только при наличии определенных условий (критерии готовности), которые приведены ниже.

  1. Готовность  персонала:

  a. большинство  сотрудников знает основные модели управления  качеством и знакомы с системой оценочных критериев;

  b. большая  часть персонала готова к самоуправлению:

  c. высокий  уровень профессиональной подготовки  персонала.

  2. Готовность  администрации:

  а. администрация знает, как управлять качеством;

  b. управление  качеством - основная цель работы  администрации;

  c. независимость  администрации в принятии решений  по вопросам  качества.

  3. Готовность  организации лечебно - диагностического  процесса:

  a. разработаны стандарты оказания медицинской помощи по  основным нозологическим единицам;

  b. определены  основные индикаторы качества  лечебно-диагностического процесса;

  c. есть специалисты  по качеству в каждом подразделении;

  d. высокие  исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно - диагностического процесса.

  4. Готовность  материально - технической базы:

  a. оснащенность  современным диагностическим оборудованием;

  b. наличие  автоматизированной системы управления  основным  потоком медицинской документации;

  c. наличие  высокотехнологичных методов лечения,  не уступающих по эффективности  современным аналогам в ведущих  медицинских учреждениях.

Технология  и последовательность становления  индустриальной модели управления в  лечебно - профилактическом учреждении следующая. В каждом случае лидером организации формулируется и излагается на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в области качества, которая после обсуждения в подразделениях становится основным принципом работы для всего персонала.

Учитывая приведенные  выше критерии готовности, внедрение  индустриальной модели управления происходит в несколько этапов:

этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества -

этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления).

Основными задачами стандартизированного контроля являются: разработка стандартов оказания медицинской  помощи по основным нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг рекомендуется использовать опыт системы диагностических родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны гарантированного объема  диагностических,  лечебных  и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая специфику работы и неравнозначные экономические и медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико-диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренным в стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать балльную шкалу.

Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы  обеспечения качества медицинской  помощи, которая предусматривает  создание надстройки по управлению качеством в каждом подразделении, независимое от внешней экспертизы мониторирование лечебно - диагностического процесса с помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством.

Надстройка  по управлению качеством предусматривает  выделение ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего  стационара (обычно заместителя главного врача по клинико- экспертной работе), а в каждом подразделении - специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества рекомендуется широко использовать традиционные формы организации лечебно - диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления качеством должны стать приоритетными. Формирование основных положений политики в области качества лучше всего осуществлять с учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и персонала  учреждения  методом анонимного независимого анкетирования.

Основным способом  управления  качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие:

1. состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные
2. значения для всего стационара и для каждого из подразделений;
3. внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений
4. индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы;
5. определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению критических отклонений.

В табл.1 представлены индикаторы качества, наиболее объективно отражающие течение лечебно - диагностического процесса и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в практической сети, в частности в многопрофильном стационаре.

 Таблица  3.1

Индикаторы  качества лечебно – диагностического процесса в многопрофильном стационаре

Средний  койко - день (сут.)
Частота длительных госпитализаций (> 30 суток) %
Оборот койки (чел.)
Средний койко - день до операции (сут.)
Средний койко - день после операции (сут.)
Хирургическая активность (%)
Общая частота  внутрибольничной инфекции (ВБИ) в %
Частота внутрибольничной инфекции после операций (%)
Частота незапланированных  возвратов в операционную (%)
Частота незапланированных  ранних регоспитализаций (%)
Частота переводов  на лечение в другие ЛПУ (%)    |
Положительный исход лечения (%)
Отрицательный (не смертельный) исход лечения (%)
Госпитальная  летальность (%)
Послеоперационная летальность (%)
Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%)
Полная удовлетворенность  пациента качеством лечебно-диагностического процесса (%)
Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%)

Эталонные значения индикаторов качества для всего  лечебно- профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных  показателей ведущих Российских клиник, а также местных возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде всего, рассчитывается среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней значений индикаторов качества лечебно - диагностического процесса.  Журналы внутренней экспертизы качества являются основной формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ.

 Необходимость  в журналах внутренней экспертизы  связана с отсутствием в общепринятой  медицинской отчетности целого ряда индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы качества (табл. 2).

 Таблица  3.2

Структура журнала  внутреннего контроля качества медицинской помощи в подразделении ЛПУ

Индикатор качества	Эталон	Значение за мес.	Отклонение  от эталона (+/-)	Причина отклонения от эталона в лучшую сторону (достижения)	Причина отклонения от эталона в худшую сторону (дефекты)	Анализ дефектов и достижений

Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых  медицинских услуг рекомендуется  проводить методом выборочного  слепого анонимного анкетирования  пролеченных больных в подразделениях ЛПУ (10-15%). При этом желательно использовать два списка вопросов: обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и замечания по ходу организации лечебно - диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касается отдельных технических деталей организации работы лечебно - профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.).

Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ мнения пациентов и его смещение при переменах в организации  лечебно - диагностического процесса. Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества является их материальное стимулирование. В условиях крайнего дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям: иметь альтернативную замену с такой же клинической результативностью, содержать элементы высокой технологичности и характеризоваться результатами,  которые  не  уступают общероссийским.

Непосредственное  внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и  медико - технологическом.

Мы рассмотрим социальное направление предусматривает  определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента.

Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления:

1. Непрерывное  повышение качества лечебно – диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.

2. Вовлечение  всего персонала в процесс  управления качеством лечебно  - диагностического процесса.

3. Постепенный  переход от массового инспекционного  контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством.

4. Определение  ведущей роли системного процессного  подхода в управлении качеством  лечебно - диагностического процесса.

5. Измерение  и статистический анализ реальных  индикаторов качества лечебно  - диагностического процесса.

6. Широкая поддержка  руководством достижений в области  качества и обеспечение гарантий  качественной медицинской помощи  пациентам.

Каждый из пунктов  политики в области качества должен быть подробно освящен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно- профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.