Применение программно-целевого метода и элементов системы оценки качества в государственном регулировании здравоохранения

Из этого  же бюджета финансируются капитальные  расходы медицинского учреждения. Дополнительным источником финансирования таких учреждений служат целевые программы бюджетов всех уровней и целевые программы ОМС.

Как уже указывалось, Бюджетный кодекс устанавливает, что  финансирование бюджетных медицинских  учреждений осуществляется в соответствии со сметой доходов и расходов, утверждаемой распорядителем бюджетных средств.

На наш взгляд для медицинских учреждений, финансируемых и за счет ОМС и за счет средств бюджета, смета должна утверждаться распорядителем бюджетных средств только после согласования с субъектами системы ОМС, осуществляющими финансирование ЛПУ. Например, такое согласование может осуществлять комиссия, куда помимо представителей органов здравоохранения, входят представители Территориального фонда ОМС и страховщиков.

Уставами большинства  бюджетных медицинских учреждений предусматривается, в соответствии с Гражданским кодексом РФ, ведение ими предпринимательской деятельности. До введения Бюджетного кодекса существовали сравнительно либеральные правила их планирования и использования.

Считалось, что  за счет бюджетных средств и средств  ОМС медицинское учреждение содержится, в том числе – оплачивает персонал в соответствии с утвержденным штатным расписанием. За счет внебюджетных средств учреждение могло содержать дополнительный персонал, увеличивать весьма небольшую зарплату основного персонала и получать дополнительные средства для содержания и развития медицинского учреждения.

После введения в действие Бюджетного кодекса статус доходов, получаемых от предпринимательской  деятельности бюджетного учреждения, коренным образом изменился. Теперь эти средства рассматриваются как  доходы соответствующего бюджета. Они планируются в смете учреждения в соответствующем разделе. Но, в отличие от средств бюджетной системы, медицинское учреждение может самостоятельно принимать решения о перераспределении этих средств между группами затрат по отношению к утвержденному в смете расходов соотношению.

Как уже указывалось, в соответствии с Бюджетным кодексом финансирование медицинского учреждения за счет бюджетной системы осуществляется в объемах, необходимых для выполнения заказа-задания по предоставлению государственных или муниципальных услуг (государственного, муниципального заказа). Это означает, что если для реализации государственных гарантий необходима лишь часть мощностей учреждения, то и финансироваться за счет бюджета и ОМС будет только эта часть (и, соответственно, будут иметься средства на оплату труда лишь части персонала).

Оставшиеся  мощности могут содержаться за счет средств, получаемых за счет предпринимательской  деятельности учреждения. Можно также  сокращать незадействованные мощности или перепрофилировать их на востребованные государством или рынком.

Бюджетный кодекс позволяет также направлять часть  средств, полученных от предпринимательской  деятельности бюджетного учреждения, на реализацию заданий по предоставлению государственных (муниципальных) услуг.

Необходимо  отметить, что предпринимательская  деятельность бюджетного медицинского учреждения имеет ряд существенных ограничений. Основное из них следующее. В соответствии с законодательством, дополнительные доходы могут быть получены за счет оказания населению медицинских услуг сверх объемов и условий их предоставления, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий. Гораздо меньше ограничений в оказании немедицинских дополнительных услуг.

Перечислим  некоторые формы получения бюджетными медицинскими учреждения дополнительных внебюджетных финансовых средств.

Это, прежде всего, оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках программ добровольного  медицинского страхования по договорам  со страховыми организациями. Популярным также является предоставление гражданам  платных медицинских и немедицинских услуг. Еще одним дополнительным источником финансирования является предоставление медицинских услуг работникам и членам их семей в рамках прямых договоров медицинских учреждений с предприятиями, учреждениями, организациями.

Следует отметить, что все последние годы общественный сектор здравоохранения испытывает постоянный дефицит финансовых ресурсов для реализации государственных гарантий. Дефицит финансирования покрывается за счет открытого или скрытого нарастания платности при получении гражданами медицинской помощи даже в рамках государственных гарантий. При этом широко распространены всевозможные формы так называемых натуральных соплатежей — например, когда больной вынужден приносить в стационар свои медикаменты, постельные принадлежности, продукты питания.

Платность в  рамках государственных гарантий снижает  доступность медицинской помощи, прежде всего, для наименее обеспеченных слоев населения. Поэтому одна из основных задач финансового планирования — за счет повышения эффективности деятельности здравоохранения, изыскания дополнительных финансовых ресурсов ликвидировать дефицит финансирования государственных гарантий или, по крайней мере, свести его к минимуму с тем, чтобы сделать медицинскую помощь доступной для всех слоев населения.

1.2. Применение программно-целевого  метода в управлении здравоохранением.

В настоящее  время программно-целевые методы решения проблем в области  здравоохранения приобретают все  большее распространение. Причинами  данной тенденции являются комплексность медико-социальных проблем, необходимость системной межотраслевой и межрегиональной координации программных мероприятий. В условиях недостаточности бюджетных средств государственные целевые программы позволяют концентрировать ограниченные материальные и финансовые ресурсы для решения наиболее актуальных вопросов охраны здоровья населения, в том числе за счет привлечения средств бюджетов различного уровня и иных источников.

В сентябре 2005 г. Президентом России были определены приоритетные направления развития страны на ближайшую перспективу, среди них и развитие здравоохранения. Подготовленный Минздравсоцразвития России, федеральными органами исполнительной власти, входящими в его структуру, государственными и внебюджетными фондами, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации приоритетный национальный проект "Здоровье" был утвержден 21 декабря 2005 г. на Президиуме Совета по приоритетным национальным проектам, во многом определив круг задач, которые предстоит решать. Основные цели работы в среднесрочной перспективе (2006 2008 гг.):

- повышение  благосостояния населения, снижение  уровня бедности и дифференциации  денежных доходов; 

- повышение  качества и доступности медицинской  помощи, улучшение лекарственного  обеспечения, в первую очередь,  льготных категорий граждан;

- обеспечение  санитарно-эпидемиологического благополучия;

- улучшение  положения семей с детьми и  создание социально благоприятных  условий для детей, оказавшихся  в трудной жизненной ситуации;

- повышение  эффективности системы социальной защиты, в первую очередь, пожилых людей;

- содействие  продуктивной занятости и обеспечения  прав граждан в сфере труда. 

В настоящее  время ведется активная работа по воплощению этого национального  проекта в деятельность учреждений здравоохранения.

В I полугодии 2006 года поддерживался высокий уровень иммунизации населения, что позволило обеспечить снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. В январе-июне 2006 года по сравнению с аналогичным периодом 2005 года произошло снижение общего числа инфекционных заболеваний на 6%. Число заболевших вирусными гепатитами снизилось на 30,8%, эпидемическим паротитом – на 15,6%, дифтерией – на  41,9%. Заболеваемость вирусным гепатитом А уменьшилась на 39,4%.

Несмотря на рост общего числа случаев заражения ВИЧ-инфекцией (в январе-июне 2006г. зарегистрировано 15,3 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, что на 2,9% больше, чем соответствующий период 2005 года), проводимая работа по противодействию ее распространения позволила удержать эпидемию сконцентрированной, в основном, в уязвимых группах населения, сдержать массовый выход инфекции в общую популяцию населения.

С 1 января 2006 года началась реализация приоритетного  национального проекта «Здоровье».

В рамках проекта  в январе-июне 2006 года проведены следующие мероприятия.

1. Подготовка  и переподготовка врачей общей  (семейной) практики, врачей-терапевтов  участковых и врачей-педиатров  участковых.

Проведен анализ кадрового потенциала лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения с целью определения потребности в дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации) участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики. Разработаны методические рекомендации по обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений медицинскими кадрами.

Для принятия необходимых  мер по организации дополнительной подготовки врачей первичного звена  здравоохранения разработаны учебные  программы подготовки, переподготовки и повышения квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики, фельдшеров, акушерок, медицинских сестер врача общей практики. Подготовлена программа профессионального образования указанных медицинских работников по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации.

В первом полугодии 2006 года повысили квалификацию 17,6 тыс. врачей, в том числе 8,4 тыс. участковых терапевтов, 6,7 тыс. участковых педиатров  и 2,5 тыс. врачей общей практики.

В первом полугодии 2006 года прошли обучение 3,2 тыс. врачей, из них 1,7 тыс. участковых терапевта, 1,1 тыс. участковых педиатров и 481 врач общей практики. Повысили свою квалификацию 14,4 тыс. врача, в том числе 6,8 тыс. участковых терапевтов, 5,6 участковых педиатров и около 2,0 тыс. врачей общей практики.

2. Осуществление  денежных выплат медицинскому  персоналу первичного звена здравоохранения.

По состоянию  на 1 июня 2006 года денежные выплаты получали 67,5 тыс. врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики и 75,4 тыс. медицинских сестер работающих с ними.

Денежные выплаты  медицинским работникам первичного звена здравоохранения позволили  довести заработную плату врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и врачей общей практики (семейных врачей) до 16-18 тыс. рублей в среднем по Российской Федерации (против 5 и 8 тыс. рублей в 2005 году), медицинским сестрам первичного звена здравоохранения до 8-9,6 тыс. рублей в среднем по Российской Федерации (против 3-4,6 тыс. рублей в 2005 году). Коэффициент совместительства у участковых врачей снизился с 1,4 на 1 января 2005г. до 1,2 на 1 июня 2006 года.

3. Осуществление  денежных выплат медицинскому  персоналу фельдшерско-акушерских  пунктов и скорой медицинской  помощи.

С 1 июля 2006 года введены денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов в размере 3500 рублей фельдшеру и 2500 рублей медицинской сестре фельдшерско-акушерских пунктов; медицинскому персоналу скорой медицинской помощи в размере 5000 рублей врачу, 3500 рублей фельдшеру и 2500 рублей медицинской сестре.

4. Укрепление  материально-технической базы муниципальных  амбулаторно-поликлинических учреждений, учреждений скорой медицинской  помощи.

В соответствии с заявками субъектов Российской Федерации проведены конкурсные торги на сумму 14,3 млрд. рублей и заключены государственные контракты на поставку в 2006 году 22652 единиц диагностического оборудования, что на 2206 единиц больше, чем планировалось.

Более половины государственных контрактов заключено  с отечественными производителями медицинского оборудования и санитарного автотранспорта (около 54%). 

В целях обеспечения  своевременной приемки оборудования в субъектах Российской Федерации  назначены ответственные лица, определены средства и планы мероприятий  для подготовки помещений к установке оборудования, составлены списки специалистов, подлежащих обучению.

В 2006 году запланировано  проведение конкурса на сумму 142,9 млн. рублей на право заключения государственных  контрактов на поставку реанимобилей для оказания экстренной медицинской помощи новорожденным, планируется закупить около 100 реанимобилей с кювезами и с учетом заявок субъектов Российской Федерации распределить их во все нуждающиеся регионы.

5. Профилактика  ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С,  выявление и лечение больных  ВИЧ.

На проведение программ по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению  и лечению больных ВИЧ заключены  государственные контракты на 0,2 млрд. рублей.

В соответствии с планами-графиками поставок осуществляются  поставки антиретровирусных и иммунобиологических препаратов; наборов для скрининговых исследований и тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С.

По профилактике ВИЧ-инфекции снято и выпущено в  эфир 8 телепередач, 3 видеоролика, разработано 15 видов полиграфической продукции, размещены наружные информационные материалы на общественном транспорте (в 57 городах), подготовлено 1380 тренеров по программе «Равный равному» по первичной профилактике ВИЧ/СПИД в 5 городах (Москва, Новосибирск, Санкт-Петербург, Старый Оскол, Тула), организовано 15 семинаров по вопросам повышения приверженности к антиретровирусной терапии ВИЧ/СПИДа и повышению толерантности к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Разработаны 4 вида методических указаний.

Мониторингу передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку обучено 158 специалистов в 15 субъектах Российской Федерации.