Модели врачевания

медицинская практика находится  под более или менее эффективным  социальным контролем, а

врач является в полном смысле ответственным (и перед обществом, и перед своими

пациентами) социальным агентом.

Для представителей параллельной медицины характерна апелляция к  эзотерическому

знанию, основывающемуся  не на объективных научных процедурах, открытых

беспристрастной проверке, а  на внутренних озарениях и откровениях  целителя, на его

экстраординарных способностях и талантах. Эзотерический опыт не может быть наблюдаем

со стороны, он в принципе не может быть объективно подтвержден  или опровергнут. Поэтому

никакой сторонний наблюдатель  не может сказать, ошибся "маг" и "чародей" или нет,

выполнил он свои обязательства  перед пациентом или нет.

Это создает благоприятную  почву для бессовестных обманов  и фальсификаций. Пациент,

вступая в отношения с  представителем параллельной медицины, оказывается беззащитным.

Не сформировано таких  социальных механизмов, которые смогли бы установить

ответственность целителя за профессиональный обман, ошибку или  нанесенный ущерб. При

этом параллельная медицина, как правило, не существует в качестве профессионального

сообщества, которое могло  бы отвечать перед обществом в  целом за качество используемых

методов и средств лечения.

Таким образом, основная моральная  проблема заключается в том, что  юридически

легализованная параллельная медицина остается несоциализированной, иными словами, - она

не включена в число ответственных социальных субъектов.

В заключение подчеркнем: существующее богатство форм современной медицинской

практики не может быть исчерпано описанием отдельных  моделей или ситуаций. Однако оно

может дать подсказку в  отношении того, как необходимо, с моральной точки зрения,

подходить к уникальным проблемам  врачевания и ухода.

 

6. "Нюрнбергский кодекс"

Современная история обсуждения этих проблем начинается, пожалуй, с  момента

окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее - в ходе Нюрнбергского

процесса над нацистскими учеными и врачами-преступниками, были оглашены свидетельства

об экспериментах, проводившихся  над заключенными концлагерей. Особо  жестокий,

бесчеловечный характер экспериментов  заключался в том, что в них  фактически

планировалась смерть испытуемых.

Среди них были такие, как  изучение реакции организма на большие  высоты и разреженный

воздух: на испытуемых - узниках  концлагеря Дахау - имитировалось действие недостатка

кислорода в атмосферных  условиях на высоте 12 км. Обычно через  полчаса испытуемый

умирал; при этом в протоколе  эксперимента с немецкой педантичностью фиксировались

стадии его предсмертных мучений (такие как "спазматические конвульсии", "агоническое

конвульсивное дыхание", "стоны", "пронзительные крики", "гримасы, кусание собственного

языкa", "неспособность реагировать на речь" и т.п.). Изучались также реакции организма на

переохлаждение, для чего обнаженных испытуемых выдерживали  на морозе до 29 градусов в

течение 9-14 часов или на несколько часов погружали в  ледяную воду.

В том же концлагере проводились  опыты, в ходе которых свыше 1 200 человек  было

заражено малярией. Непосредственно  от инфекции умерло 30 испытуемых, от 300 до 400 - от

вызванных ею осложнений, многие другие - от передозировки неоэсальварина и пирамидона.

В Заксенхаузене и в  некоторых других концлагерях проводились  эксперименты с

горчичным газом: испытуемым преднамеренно наносились ранения, а затем раны

инфицировались горчичным  газом. Других этот газ заставляли вдыхать  или принимать внутрь

в сжиженном виде. "Экспериментаторы" хладнокровно фиксировали, что при  введении газа в

раны на руках руки сильно опухают и человек испытывает чрезвычайные боли.

В ходе экспериментов, проводившихся  в основном на женщинах в концлагере

Равенсбрюк, изучались раневые  инфекции, а также возможности  регенерации костей, мышц и

нервов и трансплантации костей. На ногах испытуемых делались надрезы, а затем в раны

вводились бактериальные  культуры, кусочки древесной стружки  или стекла. Лишь спустя

несколько дней раны начинали лечить, проверяя те или иные средства. В иных случаях

возникала гангрена, после  чего одних испытуемых лечили, а  других - из контрольных групп -

оставляли без лечения.

В Дахау изучались возможности  использования для питья морской  воды. При этом одной

группе испытуемых вовсе  не давали воды, другая пила обычную  морскую воду, третья -

морскую воду, содержащую соль, но лишенную соленого вкуса, а четвертая - обессоленную

морскую воду. Эксперимент  проводился в течение 4 недель на 40 испытуемых. Специально

обсуждался вопрос о том, на ком должны ставиться опыты - на евреях или на цыганах,поскольку некоторые "специалисты" сомневались, будут ли применимы к немцам данные,

полученные в экспериментах. В конце концов один из нацистских главарей, Гиммлер, все-

таки лично принял решение  проводить опыты на цыганах.

В других экспериментах на узниках концлагерей изучалась  инфекционная желтуха;

разрабатывались методы дешевой, нечувствительной и быстрой стерилизации людей;

проводилось массовое заражение  людей тифом; изучались скорость и характер действия ядов;

проверялось воздействие  на организм соединений фосфора, содержащихся в зажигательных

бомбах.

Эти и многие другие данные, подтвержденные в ходе Трибунала  документами и

свидетельскими показаниями, не только потрясли мировую общественность, но и заставили

задуматься о проблеме защиты прав, достоинства и здоровья испытуемых, необходимости

ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками.

В ходе Нюрнбергского процесса был разработан документ, получивший название

"Нюрнбергский кодекс" и явившийся по существу, первым  международным документом,

содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях. Он

был подготовлен двумя  участвовавшими в процессе американскими  экспертами-медиками -

Лео Александером и Эндрю Иви и стал составной частью решения, вынесенного судом.

В преамбуле "Кодекса" отмечалось: "Тяжесть имеющихся у нас  улик заставляет

сделать вывод, что некоторые  виды медицинских экспериментов  на человеке отвечают

этическим нормам медицинской  профессии в целом лишь в том  случае, если их проведение

ограничено соответствующими четко определенными рамками". Хотя "Кодекс" и был

принят в форме судебного  решения, он имел и имеет не столько  юридическую, сколько

моральную силу. Он включает десять положений.

Первое положение "Кодекса" утверждает "необходимость добровольного (здесь и далее в

цитатах курсив наш - Авт.) согласия объекта эксперимента" на участие в исследовании. Далее

раскрывается содержание этого понятия и утверждается, что:

o "лицо, вовлеченное в эксперимент", должно иметь "законное право дать такое

согласие" (то есть должно быть признано дееспособным);

o такое согласие должно даваться свободно, "без какого-либо элемента насилия,

обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм принуждения";

o лицо, дающее такое согласие, должно обладать "достаточными знаниями, чтобы

понять сущность предмета эксперимента и принять осознанное решение ". Для

этого данное лицо должно быть проинформировано "о характере,

продолжительности и цели эксперимента; методе и способах, с  помощью

которых он будет проводиться; обо всех возможных неудобствах  и рисках; о

последствиях для своего здоровья или личности, которые могут  возникнуть в

результате участия в эксперименте".

Суть остальных положений "Кодекса" заключается в требовании сведения до минимума

возможного риска, а также "всех физических и психических  страданий и повреждений";

гарантии того, что исследование будет проводиться квалифицированными специалистами, а

также соблюдения права испытуемого  на отказ от участия в исследовании на любом этапе

его проведения. Как видим, "Нюрнбергский кодекс" определяет наличие согласия

испытуемого на участие в  исследовании в качестве одного из непременных условий

возможности его проведения, своеобразного "критерия этичности". Раскрываются и основные

характеристики такого согласия: оно должно даваться свободно и быть информированным

(хотя сам термин "информированное  согласие" в "Нюрнбергском кодексе"  и не фигурирует).

Довольно долгое время "Нюрнбергский кодекс" не привлекал сколько-нибудь серьезного

внимания ни ученых-медиков, ни общественности. Бытовало представление, что, поскольку

зверства нацистских врачей выходят далеко за рамки допустимого, сами эти эксперименты -

не более чем единичный  исторический эпизод. Важную роль в  коренном изменении

отношения к этой теме сыграла  статья профессора анестезиологии из Гарвардской

медицинской школы Генри  Бичера "Этика и клинические исследования", опубликованная в

1966 г. В ней было описано  22 имевших место в США случая  проведения исследований "с

риском для жизни или  здоровья испытуемых", без информирования их об опасностях и без

получения их согласия.

Особую известность получили два из приведенных Бичером примеров. В одном случае

речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для  отстающих в развитии детей вУиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной

вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили  живые раковые клетки

пожилым и одряхлевшим  пациентам одной из нью-йоркских больниц.

Сравнительно недавно  стали появляться документированные  свидетельства того, что

антигуманные эксперименты проводились и в бывшем СССР. Так, с 1926 года в системе

органов госбезопасности  велись работы по производству ядов, которые  не оставляли бы

следов в организме, а  впоследствии - и медикаментов, под  действием которых человек давал

бы "откровенные" и "правдивые" показания. Действие этих средств проверялось на

испытуемых - в основном подследственных  и заключенных. Сообщалось и о  том, что в ходе

испытаний ядерного оружия на военнослужащих изучалось действие радиации.

7. "Хельсинкская декларация"

Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли, наконец, внимание самых

широких слоев общества к  проблемам этического и правового  регулирования экспериментов

на человеке. В связи  с этим, наряду с "Нюрнбергским кодексом", особую значимость

приобрела принятая в 1964 г. "Хельсинкская Декларация" Всемирной медицинской

ассоциации (ВМА).

К этому времени практика проведения исследований на человеке неуклонно

расширялась, совершенствовались их методы, что ставило все новые  этические и правовые

проблемы. Так, "Нюрнбергский кодекс" вообще не допускает возможности  проведения

экспериментов с участием лиц, которые по тем или иным причинам не могут самостоятельно

давать согласие на участие  в исследовании. Другими словами, использование критерия

добровольного согласия существенно  сужает круг лиц, могущих быть привлеченными  к

участию в тех или иных исследованиях. А это, в свою очередь, может рассматриваться как

ограничение права воспользоваться  положительными результатами исследований.

Дискуссии вокруг этой и других этических проблем, связанных с  проведением

исследований на человеке, и нашли свое отражение в тексте "Хельсинкской декларации"

(далее при ссылках на  него мы будем пользоваться  редакцией, принятой Генеральной

Ассамблеей ВMA в 1989 г.). "Декларация" имеет подзаголовок "Руководящие рекомендации

для врачей, проводящих медико-биологические  исследования на людях", однако, несмотря на

рекомендательный характер документа, его положения нашли  свое отражение и развитие в

целом ряде других международных  нормативных документов, а также  в национальном

законодательстве многих стран, в том числе и России.

Прежде всего следует отметить, что текст "Декларации" содержит утверждение о

необходимости различать  медико-биологические исследования, преследующие

диагностические и лечебные цели и проводимые в интересах  пациента (иначе называемые

"клинические исследования"; нередко в литературе их называют  и "терапевтическими

исследованиями"), и исследования, преследующие, главным образом, чисто  научные цели и не

имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого (так

называемые "неклинические  исследования"; их называют также "нетерапевтическими

исследованиями").

Соответственно, текст "Декларации" разбит на три части, первая из которых  содержит

перечень наиболее общих  положений, которыми следует руководствоваться  при проведении

исследований на людях, две  другие - конкретные рекомендации для  проведения клинических

и неклинических исследований.

В качестве первого положения (или "критерия этичности") того или  иного исследования

на человеке "Декларация" (и в этом одно из ее отличий от "Нюрнбергского кодекса")

провозглашает требование его  научной обоснованности: "медико-биологические

исследования на людях  должны проводиться в соответствии с общепринятыми научными