Психологические особенности пациентов, страдающих депрессией

Ангедония становится мучительной, пациенты постоянно сравнивают себя с “нормальными людьми”, удивляются тому, что они - эти “нормальные люди” - могут чему-то радоваться, на что-то надеяться. Всё это наводит пациентов на мысль, что они сами уже “ни к чему не пригодны”, сильно изменились, совсем на себя не похожи, стали совсем не такие, как «нормальные люди».

Также у пациента с циклотимным уровнем депрессии пассивность приобретает черты скованности, он редко меняет позу, его мимика бедна и однообразна. Видно, что он двигается с трудом, долго думает над вопросом, не всегда может собраться, чтобы ответить полно и внятно. Такие пациенты часто жалуются на усталость, они “устали от жизни”, “всё тяготит”, “сил нет, полный упадок” и т.п.. Они говорят, что быстро устают от беседы, чтения, просмотра телепередач: “не могу сообразить”, “не понимаю, о чём говорят”, “теряю нить” и т.п.. Впрочем, было бы ошибкой полагать, что речь идёт именно об утомлении, скорее нужно думать о том, что из-за генерализации процессов торможения у пациента фактически возникает трудность формирования и поддержания необходимой доминанты, это и вызывает трудности с целенаправленной деятельностью там же.

Помимо этого, при циклотимной  депрессии собеседование с больным  представляет для врача большую  трудность, потому что постоянно  приходится как-то “пробуждать” словно бы отключающегося время от времени  больного [48].

При депрессивных расстройствах  психотического уровня снижение настроения проявляется, как правило, именно подавленностью (“невыносимая тяжесть”), тоска ощущается буквально как физическая боль. При этом больные часто не считают своё настроение сниженным, они просто не думают, что это может быть актуальным на фоне общей безнадёжности и бессмысленности существования. Тревога ощущается пациентами как выраженное внутреннее напряжение, иногда им кажется, что они словно бы зажаты в каких-то тисках, и то ли сами они будут раздавлены, то ли тиски не выдержат. На лице у них выражение скорби, углы рта опущены, верхнее веко изломано под углом в области внутренней трети, на лбу характерная складка, поза сгорбленная, голова опущенная. Суицидальные намерения вполне отчётливы. Интерес пропадают практически полностью, до полного отказа от какой-либо деятельности. Высказывания пациентов на этот счёт звучат пугающе, они удивляются, как вообще можно испытывать заинтересованность и удовольствие, они могут спросить у врача: “А вы можете чему-то радоваться? Чему?”. То, что раньше доставляло пациенту удовольствие, радовало или интересовало, теперь кажется ему бессмысленным, абсурдным, нелепым, глупым, чудовищным и т.п.. При этом болезненной проработке подвергается не только настоящее и будущее пациента, но и его прошлое, он может утверждать даже, что никогда в жизни не испытывал удовольствия или интереса. Это не должно вводить врача в заблуждение: депрессивному больному нельзя верить, как и больному шизофренией. Снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость [11].

У пациента с психотической  депрессией активность может быть вызвана  только приступом тревоги: возникает  ажитация, интенсивное возбуждение, сопровождающееся бесцельными действиями. В остальное же время они подобны сдувшемуся шарику, кажется, что жизнь уже их покинула. Это не просто вялость, это раздавленность. Движения больных медленны, крайне скупы, совершаются только при крайней необходимости, может развиваться так называемый “депрессивный ступор”. Пациенты говорят тихо и с трудом, моментально утомляются от общения или какой-либо иной деятельности.

При психотической депрессии  возникает ощущение, что пациент  и вовсе находится где-то совсем в другом мире, из которого нам слышны лишь некоторые отголоски и обрывки фраз. Причины этих “впечатлений” в том-то и состоят, что сам акт собеседования пациента с врачом не способен актуализироваться до степени господствующей доминанты [28].

Данный симптом как нельзя лучше иллюстрирует нейрофизиологическую суть депрессивных расстройств, а именно: преобладание процессов торможения над процессами возбуждения. Пациентов, зачастую, не только ничего не радует, но и не впечатляет. Они теряют способность испытывать удовольствие от того, что раньше его доставляло (ангедония). Выраженность этого симптома весьма вариабельна в зависимости от тяжести депрессивного расстройства.

Существуют и дополнительные симптомы депрессии, такие как трудности  при необходимости сосредоточиться, удерживать внимание. Этот симптом - также результат преобладания процессов торможения над процессами возбуждения. Возможность сосредоточения обеспечивается принципом доминанты, поскольку же при депрессии процессы торможения вообще преобладают над процессами возбуждения, существование какого-либо господствующего очага оказывается под вопросом. По сути дела, единственно возможный очаг возбуждения здесь - это тягостные и фатальные мысли о бессмысленности и несостоятельности жизни. Разумеется, подобная постановка вопроса не позволяет актуализироваться каким-либо другим центрам.

Снижение самооценки, возникновение чувства неуверенности  в себе, идеи виновности и самоуничижения. Подобные рассуждения больных - о  собственной несостоятельности  и виновности - естественное следствие субъективной оценки больным своего состояния. Они действительно ничего не могут из-за господства процессов торможения, снижения активности, неспособности сформировать деятельную доминанту. Чувства виновности при депрессии, по данным различных исследований, в большей мере характерны для американцев. Россияне же испытывают чувство вины достаточно своеобразно, даже будучи депрессивными больными: скорее можно было бы говорить о неловкости или, в крайнем случае, стыде, нежели о виновности в её чистом виде.

Впрочем, по мере углубления депрессии виновность действительно  начинает конкурировать с самоуничижением, хотя и не вытесняет его вполне. Больные могут даже приписывать  себе разнообразные пороки, считать  себя виновниками различных несчастий и преступлений. Могут жестоко корить себя и называть “преступниками”, рассказывая при этом о каких-то мелких промахах и ошибках, имевших место в прошлом [40].

Мрачное и пессимистичное видение будущего. Этот симптом также описательного свойства. В каком-то смысле пациенту с депрессивным расстройством просто трудно думать о будущем, оно не вырисовывается - на это не хватает ни энергии, ни желания. Больному недостаёт интенции жить, чтобы думать о будущем, тем более, что всякая неизвестность пугает, а испугать депрессивного больного - значит усугубить депрессию, в очередной раз подчеркнув её роль “поглотителя тревоги”. В сочетании же с самоуничижительной оценкой всякие перспективы действительно кажутся больным тщетными. То, что всё будет плохо - это только суждение, симптомом оно становится в случаях, когда подобное суждение начинает определять поведение человека. Особенно этот симптом характерен для депрессивных реакций на острый и тяжёлый стресс, депрессивных невротических проявлений у пациентов с хронической психотравмирующей ситуацией, а также при классических формах маниакально-депрессивного психоза.

Наконец, на счастье, при  тяжёлых депрессиях, за счёт выраженности процессов торможения, у пациентов, как правило, недостаёт внутренних сил для формирования конкретных планов самоубийства, а тем более для их реализации. Иногда это может создать иллюзию относительно неплохого состояния пациента, тогда как, на самом деле, это говорит о его запредельной тяжести.

Нарушения сна (чаще ранние утренние пробуждения).

Нейрофизиологическое  объяснение этого феномена несколько  туманно. По всей видимости, так, по крайней  мере, утверждают классики, заслуживают  внимания два аспекта проблемы [27].

Во-первых, в условиях генерализации, нейроассоциации процессов торможения в центральной нервной системе, переход от бодрствующего состояния к сонному оказывается затруднительным. Здесь необходимо отметить, что и сами больные, подчас, удивляются этому явлению: практически постоянно испытывая сонливость, они не могут заснуть. Кроме того, пациенты с тяжёлой депрессией эндогенной природы несколько “расходятся” к вечеру, что обусловлено, по всей видимости, увеличением тонуса коры за счёт притока восприятий, получаемых из внешней среды. Ночью же количество этих раздражений уменьшается, и кора снова оказывается в своём болезненном, “полузаторможенном” состоянии, в результате - сон становится поверхностным, чрезвычайно чутким, тревожным, сновидения кажутся пациенту не естественными и спонтанными, а “сделанными”. На утро больным кажется, что они вообще не спали, они чувствуют себя разбитыми, уставшими, с “тяжёлой головой” .

Во-вторых, поскольку  торможение, всё-таки, в большей мере охватывает верхние этажи центральной  нервной системы (в первую очередь, кору, вторую сигнальную систему), а лишь затем “ближайшие подкорковые области”, можно думать, что “глубже” эффект торможения оказывается недостаточным, тревога (процессы возбуждения) всё-таки продолжают там царствовать там же. По всей видимости, именно этим обстоятельством объясняется тот факт, что больные, зачастую, достаточно хорошо засыпают, но через 3-5 часов внезапно пробуждаются “как от внутреннего толчка”, испытывают неопределённое беспокойство, тревогу. То есть, усиление торможения коры больше обычного позволяет нижележащим структурам сообщить о наличествующих в них процессах возбуждения. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут, или же засыпают через несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным.

Так или иначе, но симптом нарушения сна, хотя и расположен здесь в конце списка, является одним из самых существенных признаков депрессии. Представить себе депрессию без нарушений сна невозможно, и если больной хорошо спит, то на подобный диагноз ему претендовать не следует, как бы страстно он того не желал. При невротических депрессиях особенно затрудняется процесс засыпания, больные крутятся в постели, не находят себе места, не могут улечься, временами хотят встать и начать что-то делать. Они постоянно думают о том, что не могут заснуть, что плохо себя чувствуют, а на утро будут чувствовать себя ещё хуже. Пациенты же с эндогенными депрессиями редко рассказывают врачу увлекательные сновидения, их ночные пробуждения в большей степени продиктованы нейрофизиологической динамикой, нежели содержанием сновидений [27].

Депрессивные расстройства у лиц пожилого возраста, как правило, возникают в связи с какими-то психотравмирующими событиями, однако, последние служат лишь поводом, “последним звонком” перед началом реальной трагедии.

Как правило, предвестниками заболевания оказываются апатия с вялостью, выраженные нарушения  сна, дисфория и ипохондрические  расстройства. Постепенно у больных  нарастают тревожные опасения, напряжённое  ожидание всевозможных несчастий, заостряются личностные черты, зачастую, преобладает раздражительность, угрюмость и даже озлобленность. В дальнейшем развивается выраженная тревожная депрессия с ажитацией и идеомоторным возбуждением, присоединяются различные формы депрессивного бреда (идеи самообвинения, виновности, обвинения, осуждения, гибели, разорения и ипохондрические) [48].

К сожалению, родственники больных  крайне поздно спохватываются, и обращение  к врачу оказывается несвоевременным. Больной с инволюционной депрессией рассматривается родственниками как взбалмошный, капризный, он раздражает и мучает близких. По этим причинам врач в подобных случаях должен быть ориентирован не только на помощь самому больному, но и ему через родственников и самим его родственниками. Изменён аппетит (в любую сторону). Подобная формулировка нередко ставит в тупик, однако, действительно, аппетит пациентов может меняться как в ту, так и в другую сторону - или увеличиваться, или пропадать. Утрата аппетита, с одной стороны, объясняется торможением соответствующих подкорковых центров (в этом случае похудание существенно, но не “острое”), с другой, господством симпатоадреналовой системы, актуализированной на тревоге. Являясь антагонистом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ответственный за регуляцию процессов пищеварения), активизированный симпатический отдел приводит не только к снижению аппетита, но к ухудшению самого пищеварения. Поэтому больные с реактивными депрессиями способны потерять до 10 кг в течение одного месяца (количество утраченных килограммов, на самом деле, является своего рода критерием тяжести депрессивного расстройства).

Увеличению массы тела, как это  ни парадоксально, больные обязаны  второму из описанных механизмов. Дело в том, что если всё-таки пациенту, испытывающему тревогу, удаётся что-то съесть, то возникает следующая ситуация. Поскольку поглощаемая пища воздействует на соответствующие рецепторы, начинается аффекторная стимуляция парасимпатических центров, последние, активизируясь, снижают симпатические влияния, кровь, так сказать, оттекает к желудку, снижается частота сердцебиений, нормализуются цифры артериального давления, а со всеми ними уходит и тревога. Таким образом, приём пищи может стать своего рода защитным механизмом, уменьшающим тревогу [67].

Далее такой поведенческий акт  в условиях стресса закрепляется по механизму “эффекта действия”  или “положительного подкрепления” (снижение тревоги - это уже хорошо!). В результате, пациент с депрессией, набирающий иногда до десятков килограмм за полгода, может обратиться к врачу с жалобами на жор, а не на депрессию. Всё вышеизложенное свидетельствует: не стоит удивляться тому, что обычное время для приступов жора у таких пациентов - ночное. Причём, в качестве излюбленных “пищевых транквилизаторов” ими используются хлебобулочные изделия, быстро разбухающие в желудке и оказывающие максимальное воздействие на аффекторный аппарат парасимпатической нервной системы, а также традиционные раздражители пищеварительной деятельности - специи, приправы или, например, лимон.

Снижение либидо. Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых ранних этапах аффективных расстройств, с нарастанием депрессивных проявлений они также углубляются: снижается либидо, частота поллюций, выраженность адекватных и утренних эрекций, половая активность в целом, тускнеет оргазм, изменяется продолжительность полового акта, у женщин наступает фригидность. В целом снижение половой активности должно рассматриваться как результат торможения соответствующих центров и общего снижения витального тонуса, что свойственно депрессивным расстройствам.

Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, трудность в принятии решений часто рассматривается врачами, как проявление сексуальной дисфункции, что в данном случае неверно. Впрочем, на депрессивном фоне сама сексуальная сфера теряет для больного актуальность, что затрудняет обращение к врачам, с другой стороны, она может стать предметом идеаторной разработки, а потому соответствующие изменения могут предъявляться больными в качестве основной жалобы.

Соматические жалобы без органических причин, а также ипохондрическая  настроенность. Как уже указывалось, данный симптом может быть чуть ли не единственным признаком депрессивного  расстройства (“маскированные депрессии”), однако, соматические жалобы далеко не всегда играют роль “соматической маски” депрессии, зачастую, они дополняют и приукрашивают картину и без того очевидного депрессивного расстройства [52].