Развитие здравоохранения в Ярославской области

             2. Тарифы ОМС должны включать реальные рыночные расходы, позволяющие при эффективной организации (загрузка на уровне 75 – 80%), выплачивать достойную зарплату врачам, оплачивать медикаменты (необходимо лекарственное страхование), покрывать амортизацию имущества, в том числе ускоренную амортизацию медицинской техники, имеющей тенденцию к моральному старению, с учетом инфляции, приводящей к обесценению амортизационных накоплений, и норму прибыли, регулируемую законодательно, в пределах которой налоги не взимаются.

            3. Общий объем медицинской помощи зависит не только от объема средств, аккумулируемых для этих целей, но и от эффективности их расходования, которая зависит от структуры и механизмов финансирования, организации медицинской помощи.    Недопустимо взимать налоги с деятельности частных медицинских организаций и перераспределять их в пользу государственных медицинских организаций.               Необходимыми условиями развития современной системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

1) добросовестная конкуренция на  рынке медицинских услуг;

2) приоритет страхового принципа  оплаты медицинской помощи — одноканальное финансирование через ОМС;

3) равный доступ к ресурсам  ОМС независимо от формы собственности  и вида организации;

4) бюджетные средства всех уровней,  включая финансирование высокотехнологической  медицинской помощи, должны распределять  на конкурсной основе между всеми медицинскими организациями не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения;

5) необходимо исключить прямое  бюджетное финансирование объектов  здравоохранения даже в виде  займов;

6) приоритетной формой стимулирования здравоохранения из бюджета любого уровня должны быть: а) наполнение фонда ОМС; б) предоставление гарантий банкам в отношении заемщиков — медицинских организаций; в) предоставление льгот — земельных участков, аренда имущества, налоговые вычеты.

                 4. В настоящее время Российское государство испытывает трудности с повышением доступности медицинской помощи путем механического наращивания бюджетных расходов, что неминуемо приведет вследствие инфляции к сокращению объемов государственных гарантий.

                  5. Государству целесообразно сконцентрироваться на финансировании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, объем которых как минимум не должен сокращаться. Государство должно обеспечить доступность медицинской помощи: наличие по территориальному признаку медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, бесплатную для граждан в соответствии с программой государственных гарантий.

                  6. При этом необходимо создание условий для привлечения инвестиций в сферу здравоохранения. В настоящее время более 90% капитальных расходов в сфере здравоохранения финансируется государством. С учетом того, что капитальные объекты эксплуатируются и амортизируются в течение длительного срока, такой подход требует увеличения налоговой нагрузки, в том числе, как ни странно это звучит, на предприятия социальной сферы, включая здравоохранения. В качестве примера можно привести единый социальный налог, представляющий самые большие налоговые затраты для медицинских организаций. Этот замкнутый круг можно разорвать привлечением частных инвестиций.

                 7. Не должны взиматься налоги с доходов от оплаты по программе государственных гарантий, которая финансируется из бюджета за счет налогов. Налоги с прибыли не должны взиматься в пределах законодательно регулируемой нормы прибыли, выше которой должны взиматься значительные налоги при условии направления этой сверх прибыли на выплату дивидендов или финансирование проектов, не имеющих целевого назначения в социальной сфере. В случае рефинансирования сверхприбыли обратно в социальную сферу налоги со сверхприбыли не должны взиматься. То же касается налогов на имущество, имеющее строго целевое назначение. Исключение может составить подоходный налог и социальный налог в накопительной части, которые должны иметь минимальное значение при дифференцированной шкале налогообложения.

                 8. Правительству РФ необходимо установив «Перечень видов образовательной и медицинской деятельности», предусмотренный статьей 284.1. Налогового кодекса РФ для применения налоговой ставки 0 процентов организациями, осуществляющими образовательную и (или) медицинскую деятельность, распространить данную льготу на субъекты малого предпринимательства, применяющие упрощенную систему налогообложения.

Важно так же обратить внимание на изменения в системе финансирования.

Новацией нового бюджетного периода является переход  здравоохранения к 2013 году с бюджетно–страхового  на одноканальное финансирование, полностью  основанное на тарифах обязательного медицинского страхования (ОМС). Переход на одноканальное финансирование приведет к росту доходов лечебных учреждений и зарплат медицинского персонала. ⁸

Кроме того, в  рамках программы модернизации здравоохранения  в России будут разобраны новые, единые для всех территорий стандарты лечения и тарифы на них, которые будут выше существующих. Это позволит гражданам получать качественную медпомощь вне зависимости от места проживания.

         Например, в Тюмени выбрали такую схему расчетов, при которой практически все финансовые потоки слились в один, и больницы стали получать основные средства из одного источника - территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В созданный механизм финансирования включено только три участника: фонд ОМС, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Бюджетное финансирование ЛПУ осталось лишь в небольшой части - там, где нельзя рассчитать единые тарифы: оплата услуг ЖКХ, проведение капитального ремонта. Кроме того, областной Департамент здравоохранения по-прежнему в плановом порядке обновляет основную материально-техническую базу больниц, хотя новый принцип теперь позволяет больницам и поликлиникам приобретать некоторую медицинскую аппаратуру на заработанные средства. Все больницы и поликлиники получают средства  областного ФОМС за пролеченных больных в стационаре и за посещение пациентов. Одноканальное финансирование предполагает, что все средства будут проходить через ФОМС: это будут и коммунальные платежи, и закупка медицинского оборудования, а не только зарплаты, как раньше. Переход от оплаты по посещениям и койко-дням к оплате по законченному принципу привёл к уменьшению числа посещений, но увеличению количества пролеченных больных.

               Оценивая интересы пациента и лечебного учреждения, обнаруживается их несовпадение. Пациент заинтересован в сохранении здоровья, а система здравоохранения - в увеличении числа больных. Ведь чем больше обращений к доктору, тем больше средств получало ЛПУ. В Калининградской области внедрено одноканальное подушевое финансирование с полным фондо-держанием первичного звена здравоохранения: за медицинскую помощь, в том числе за консультации, госпитализацию, рассчитывается первичное звено здравоохранения, которое и является фондодержателем. Деньги от ОМС и фондодержателей проходят через страховые медицинские организации, которые играют роль оператора. Анализируя итоги преобразований системы финансирования, обнаруживается сближение мотиваций ЛПУ и пациента: медицинское учреждение тоже стало ориентироваться на сохранение здоровья населения .

               Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это — предварительный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

               Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, уменьшается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить. Недостаток этого метода в том, что врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар. Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков, но поскольку она отсутствует в большинстве регионов РФ, то этот принцип совершенствования финансирования ЛПУ имеет ограничения и не может быть использован в качестве основного рыночного механизма.

                Имеется недостатки и при финансировании на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу. Поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен. Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

2.3 - Предложения по реформированию системы здравоохранения РФ

          Существующая в РФ система здравоохранения обходится очень дорого налогоплательщикам. При этом гражданин РФ получает медицинские услуги очень низкого качества. Медики в большинстве случаев напрямую пренебрегают своими обязанностями. И это несмотря на то, что им регулярно поднимают заработную плату. Корень проблемы заключается частично в том, что практикующие врачи не могут или не имеют стимула оказывать качественные медицинские услуги ввиду отсутствия соответствующего контроля над их работой. В этой связи перед страной стоит острая необходимость в реформировании существующей системы здравоохранения. 

          Требуется  решить проблему стимулирования медицинских работников за счет применения системы рейтинга, открепления граждан от поликлиник по месту прописки и введения единой службы записи к врачам, вызова врачей на дом, сбора данных о свершившихся посещениях к врачам, сбора сведений о качестве и количестве оказанных медицинских услуг и выплаты соответствующего размера вознаграждений медицинским работникам.

          Единая служба будет осуществлять запись пациентов на прием к любому врачу в РФ. Отмена прикрепления граждан к конкретным поликлиникам наряду с записью к врачам по телефону позволит решить проблему очередей и неравномерной нагрузки на врачей. Работники службы будут вести запись к каждому конкретному врачу, исходя из того, что продолжительность одного визита составляет 25 мин., а рабочий день – 8 часов. 

Каждый гражданин, позвонив в такую  службу, сможет осуществить запись на прием,  выбрав врача и/или время посещения и/или дату посещения и/или поликлинику и/или рейтинг врача.

          Конечно, к специалисту с высоким рейтингом будет сложнее попасть. Возможно, придется ждать приема не один день. Но это позволит ранжировать пациентов в соответствии со сложностью их заболевания. Опытные и умелые врачи будут иметь дело с пациентами, которым другие врачи затруднились поставить правильный диагноз или подобрать наиболее уместное медикаментозное (или др.) лечение. Врачи с низким рейтингом будут заниматься пациентами, которые не оценивают свое заболевание как сложное и требующее услуг очень опытного и умелого специалиста, а также пациентами, которым требуется срочная помощь, например, получить больничный лист в связи с простудным заболеванием. Второй тип пациентов, получив срочную помощь от врача с низким рейтингом, впоследствии может обратиться за "несрочной" помощью к врачу с высоким рейтингом, если того пожелает.

          Таким образом, медицинскую помощь сможет получить каждый гражданин в соответствии с тем, как он сам оценивает свое состояние.

Вызов "скорой помощи" также предполагается осуществлять через единую службу.

Получив медицинскую услугу, пациенту будет вручаться счет на оплату этой услуги. Пациент должен будет в течение определенного времени (например, месяца)  направить этот счет в единую службу заказной почтой, указав в соответствующей графе этого счета свою оценку качества полученной медицинской услуги. Счет оплачивает единая служба. Если пациент не направит счет в течение отведенного срока в единую службу, то обязанность за оплату счета возлагается на самого пациента. 

          Необходимость в "скорой помощи" не позволит осуществить выбор врача, конкретную больницу и т.п. Однако за пациентом будет право оценить качество услуг, получить счет и предоставить этот счет с отметкой о качестве в единую службу. У пациента также будет право выбрать медицинское учреждение, когда необходимость в неотложной медицинской помощи отпадет и его состояние стабилизируется.

           Единая служба на основании оценок, проставленных в счетах, формирует рейтинг каждого медицинского работника в РФ, и вносит сведения о рейтинге в единую базу данных.

           Единая база данных содержит сведения о рейтинге каждого врача в РФ, а также сведения о днях, часах и месте приема каждого врача в РФ. 

Сведения о днях, часах и месте  приема врачей подаются медицинскими учреждениями в единую базу данных ежедневно. 

           Финансирование медицинских учреждений осуществляется за счет бюджетных средств. Каждое медицинское учреждение получает средства только на оснащение, хозяйственные нужды и выплату зарплат немедицинским работникам (охранникам, уборщицам и т.д.).⁹

Заработная плата медицинских  работников также осуществляется за счет бюджетных средств. Но начисление заработных плат производится единой службой. 

Федеральным бюджетом ежемесячно выделяются средства на заработную плату медицинских  работников, которые поступают в единую службу.

             Единая служба начисляет заработную плату каждому медицинскому работнику, состоящую из следующих частей: минимальная заработная плата медицинского работника, плата за количество оказанных медицинских услуг, плата за качество оказанных медицинских услуг. При этом минимальная заработная плата составляет не более 20% от максимальной заработной платы медицинского работника. Плата за количество оказанных медицинских услуг определяется количеством принятых пациентов и не может превышать плату, получаемую медицинским работником за прием 19 пациентов в день. (19 пациентов - это то количество пациентов, которое может принять медицинский работник при условии восьмичасового рабочего дня и 25- минутной длительности каждого приема.) Плата за качество медицинских услуг определяется рейтингом медицинского работника и платой, получаемой медицинским работником за прием 19 пациентов в день, путем перемножения указанных величин. Максимальная плата медицинского работника, следовательно, определяется по формуле: