Применение программно-целевого метода и элементов системы оценки качества в государственном регулировании здравоохранения

 

 

 

ДИПЛОМНЫЙ ПРОЕКТ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО МЕТОДА И ЭЛЕМЕНТОВ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА В ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕГУЛИРОВАНИИ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

Содержание

 

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение, как и вся Россия, в настоящий  момент переживает переходный период от одной модели государственного и экономического устройства к другой. Очень многие нынешние черты отрасли, определяющие и ее достоинства, и ее недостатки, заложены во времена Советского Союза. В СССР, в соответствии с действовавшим тогда законодательством, медицинская помощь была бесплатной для населения за исключением зубопротезирования, коррекции зрения, лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и т.д.. От оплаты и этих услуг частично или полностью освобождались граждане, имеющие льготы.

Гарантии гражданам по получению бесплатной медицинской помощи стандартного уровня обеспечивались сетью государственных медицинских учреждений.

Формирование  сети территориальных медицинских  учреждений осуществлялось в соответствии с нормативами, утвержденными на союзном уровне. Эти нормативы, отнесенные к численности населения, были основаны на прогнозном уровне заболеваемости населения по профилям медицинской помощи и учитывали принятую в стране многоэтапную схему оказания медицинской помощи.

На союзном  уровне также утверждались штатные нормативы для медицинских учреждений определенной мощности (под мощностью понимается число коек в стационаре, число врачебных посещений в амбулаторно-поликлиническом учреждении, число бригад в станции скорой медицинской помощи), профиля и уровня, а также типовые ставки заработной платы медицинских работников. Аналогичным образом утверждались финансовые нормативы и нормативы материальных затрат в расчете на 1 день пребывания пациента в стационаре (койко-день), одно врачебное посещение в поликлинике.

На основе этих нормативов осуществлялось планирование финансирования (точнее — содержания) территориальной сети лечебно-профилактических учреждений (далее — ЛПУ) в соответствии со сметами расходов, утверждаемыми  вышестоящими по подчиненности органами здравоохранения или для центральных районных (городских) больниц (далее — ЦРБ, ЦГБ) — местными финансовыми органами.

Во второй половине 80-х годов был проведен эксперимент  по внедрению в ряде территорий РСФСР  нового хозяйственного механизма здравоохранения, в ходе которого многие из указанных выше ограничений были сняты. Основной объем бюджетного финансирования (за исключением средств на капитальный ремонт и приобретение оборудования) стали получать поликлиники. За счет полученных средств они оплачивали услуги (по твердым тарифам), оказанные прикрепившимся к ним пациентам в стационарах и прочих ЛПУ, а неиспользованные средства оставались в поликлинике. Было снято требование о перечислении в конце года неизрасходованных средств в бюджет.

В результате:

• появилась заинтересованность поликлиник в росте объемов помощи, оказываемых на амбулаторном этапе, предотвращении необоснованного использования дорогостоящих услуг стационаров;
• у стационаров возникла заинтересованность в увеличении объема и сокращении сроков лечения.

Кроме того, ЛПУ  получили возможность зарабатывать дополнительные средства, оказывая за плату услуги предприятиям и населению (в ограниченных объемах).

В ходе эксперимента было разработано и внедрено несколько  схем внутрихозяйственных отношений  в ЛПУ, обеспечивающих связь размера оплаты труда медицинских работников с конечными результатами их деятельности. Некоторые из них были основаны на предоставлении подразделениям ЛПУ определенной хозяйственной самостоятельности и использовании для взаиморасчетов между ними внутренних трансфертных цен. Другие модели внутрихозяйственных отношений применяли интегрированные балльные модели учета объемов и результатов деятельности подразделений и учреждения в целом. На этой основе строилась система экономического стимулирования работников (характерный пример такой модели – система оплаты труда работников в МНТК «Микрохирургия глаза»).

В настоящее  время большое внимание в организации  деятельности учреждений здравоохранения  имеет один из методов планирования – программно-целевой метод, он позволяет определить основную цель (проблему), спрогнозировать развитие ситуации,  выработать механизм решения этой проблемы и определить возможные объемы и источники финансирования. Применению этого метода посвящен данный дипломный проект.

 

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  В РФ

1.1. Принципы построения  и финансирования системы здравоохранения и государственные гарантии

Прежде чем  перейти к детальному рассмотрению вопросов собственно государственного регулирования здравоохранения, дадим обзор основных черт нынешнего российского здравоохранения, систем его финансирования и планирования с экономико-правовой точки зрения.

Здравоохранение Российской Федерации состоит из государственного, муниципального и  частного секторов. К государственному сектору относятся медицинские учреждения, находящиеся в собственности Российской Федерации и ее субъектов. Большая часть медицинских учреждений страны относится к муниципальному сектору и находится в собственности муниципальных образований.

Управление  здравоохранением осуществляется на федеральном  уровне Министерством здравоохранения  РФ, на уровне субъектов федерации  – органами здравоохранения исполнительной власти этих территорий, на муниципальном  уровне – органами здравоохранения местного самоуправления. В ряде случаев на муниципальном уровне функции органов управления возлагаются на администрацию центральных районных больниц (ЦРБ), центральных городских больниц (ЦГБ), территориальных медицинских объединений (ТМО).

Сохранилась также сеть ведомственных медицинских учреждений, финансируемых из федерального бюджета и управляемых органами здравоохранения соответствующих ведомств.

Растет негосударственный (частный) сектор здравоохранения. Уже  сейчас стоматологические и аптечные учреждения в большинстве являются частными.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации  «Каждый имеет право на медицинскую  помощь. Медицинская помощь в государственных  и муниципальных учреждениях  здравоохранения оказывается гражданам  бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Для обеспечения  конституционных прав граждан на уровне Российской Федерации Правительством ежегодно принимаются Программа  государственных гарантий обеспечения  граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее – Программа государственных гарантий) и входящая в нее Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС). Программа государственных гарантий по существу является минимальным социальным стандартом предоставления населению бесплатных медицинских услуг.

На основе этих программ в субъектах Российской Федерации принимаются Территориальная  программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской  помощью (далее – Территориальная программа государственных гарантий) и Территориальная программа ОМС. Программы определяют виды, объемы, условия предоставления и финансирования медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования.

Подавляющая часть  медицинских учреждений России имеет  организационно-правовой статус государственных  или муниципальных учреждений –  некоммерческих организаций, учредителями которых выступают органы государственной  власти или местного самоуправления.

Большинству медицинских  учреждений в соответствии с их уставами наряду с выполнением основных функций  – оказанием населению бесплатной медицинской помощи в рамках программы  государственных гарантий – разрешено  вести предпринимательскую деятельность, оказывая платные медицинские услуги населению или предоставляя их гражданам по договорам со страховыми медицинскими организациями, ведущими добровольное медицинское страхование, или с иными юридическими лицами.

В здравоохранении  задания по предоставлению населению бесплатных государственных или муниципальных услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий финансируются не только за счет бюджета, но и за счет средств ОМС. Это делает целесообразным рассмотрение одновременно с проектом бюджета субъекта РФ:

• Территориальной программы государственных гарантий (и входящей в нее Территориальной программы ОМС);
• бюджета Территориального фонда ОМС.

В проекте бюджета (консолидированного бюджета субъекта РФ), муниципальных образований должны быть предусмотрены средства для платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения в объеме, обеспечивающем реализацию Территориальной программы ОМС.

В результате в  проекте бюджета должны быть определены подушевые нормативы финансирования Территориальной программы государственных гарантий, Территориальной программы ОМС в размерах, обеспечивающих их реализацию.

Одновременно  с проектом бюджета орган исполнительной власти представляет на утверждение  законодательному (представительному) органу власти субъекта РФ, местного самоуправления долгосрочные целевые программы. Для здравоохранения это стратегические целевые программы. Долгосрочная целевая программа, предлагаемая к финансированию за счет бюджетных средств, должна содержать:

• технико-экономическое обоснование;
• прогноз ожидаемых социально-экономических результатов ее реализации;
• сведения о заказчике, объемах и источниках финансирования.

Медицинские учреждения, участвующие в реализации Территориальной  программы государственных гарантий, делятся на две категории:

• бюджетные медицинские учреждения;
• прочие медицинские учреждения.

К прочим медицинским  учреждениям относятся, например, медицинские  учреждения, принадлежащие различным  предприятиям, учреждениям, организациям (часто это бывшие медико-санитарные части), а также иные негосударственные медицинские учреждения (например, частные общие врачебные практики), участвующие в реализации Территориальной программы государственных гарантий, как правило, в части реализации Территориальной программы ОМС и финансируемые в том числе за счет средств ОМС.

В свою очередь, бюджетные медицинские учреждения можно подразделить на:

• находящиеся в собственности субъекта РФ и входящих в него муниципальных образований;
• находящиеся в федеральной собственности.

В последнем  случае их бюджетное финансирование определяется собственником. Если такие учреждения участвуют в оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, то они, как правило, могут рассчитывать на оплату своих услуг за счет средств ОМС на общих с остальными учреждениями основаниях.

Медицинские учреждения делятся на участвующие в реализации Территориальной программы ОМС  и на участвующие в реализации остальной части Территориальной  программы государственных гарантий.

К учреждениям  второго вида относятся учреждения (иногда — подразделения учреждений), оказывающие медицинскую помощь при социально-значимых и социально-опасных заболеваниях (психиатрическая, наркологическая, противотуберкулезная службы, помощь при СПИД и т.д.), а также дома ребенка, специализированные санатории, зачастую – участковые больницы, врачебные амбулатории, а также станции и отделения скорой медицинской помощи. На конкретной территории этот список может корректироваться.

Эти учреждения финансируются на основании утвержденной сметы доходов и расходов из бюджета собственника в соответствии с установленными распорядителем бюджетных средств объемами государственных или муниципальных услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий (заказ-задание на предоставление государственных услуг, муниципальный заказ).

Объемы государственных  и муниципальных услуг должны устанавливаться распорядителями  бюджетных средств и для учреждений инфраструктуры здравоохранения –  бюро медицинской статистики, автохозяйства  и т.д. Кроме того, из бюджета собственника финансируются капитальные расходы медицинского учреждения.

Дополнительным  источником бюджетного финансирования таких учреждений служат долгосрочные целевые программы бюджетов различных  уровней.

Бюджетные медицинские  учреждения, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС, финансируются из двух источников – страховщиками за счет средств ОМС и из бюджета собственника.

При этом за счет ОМС финансируются только текущие  расходы медицинских учреждений. Более того, в соответствии с рядом нормативных документов Федерального фонда ОМС и Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год, в случаях, если в субъекте РФ платежи на ОМС неработающего населения не обеспечивают вместе со страховыми взносами работодателей финансирование в расчетном объеме Территориальной программы ОМС, то за счет средств ОМС не оплачиваются коммунальные услуги, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, канцелярских принадлежностей и т.д.

В этих случаях  указанная часть текущих расходов медицинского учреждения в установленном  распорядителем бюджетных средств  объеме (в рамках Территориальной программы ОМС) должна финансироваться за счет бюджета собственника.