Клинико-психологическая характеристика детей, страдающих церебральным параличем

Навыки личной гигиены: умывание, чистка зубов, расчесывание волос (не владеет; частично владеет; полностью  владеет) . Самообслуживание в одевании и раздевании:

а) раздевание (не владеет; частично владеет; полностью  владеет) ;

б) одевание (не одевается; одевается с помощью; одевается сам, кроме застегивания пуговиц и шнуровки обуви; одевается  полностью) . -

Самообслуживание  при приеме пищи (не ест сам; сам  ест твердую пищу (хлеб, пряник) ; сам пьет из кружки; сам ест ложкой; полностью пользуется столовыми  приборами) .

3. Нарушения  зрения (близорукость, аномалии рефракции,  косоглазие, нистагм, ограничение  взора вверх, ограничение полей  зрения) .

4. Нарушения  слуха (степени снижения слуха) .

Данные о  нарушениях зрения и слуха специалист может получить из медицинской документации.

В помощь специалисту, занимающемуся психолого-педагогической диагностикой детей с церебральным параличом, в приложении представлены схемы обследования детей разного  возраста, разработанные авторами и  хорошо зарекомендовавшие себя на практике. Эти схемы позволяют правильно  подобрать материалы для обследования и содержат некоторые нормативные  показатели развития психических функций.

2. ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ

2. 1. Особенности  речевого развития детей с  церебральным параличом

В сложной  структуре нарушений у детей  с церебральным параличом значительное место занимают речевые расстройства, частота которых составляет до 80%. Изучению речевых нарушений при  ДЦП посвящено много специальных  исследований (Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, И. А. Панченко, Е. Ф. Ар-хипова и др. ) .

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации  и тяжести поражения мозга. В  основе нарушений речи при ДЦП  лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее  формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Это онтогенетически молодые отделы мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения (премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга) . Отставание в развитии речи при ДЦП связано также с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Больные дети имеют сравнительно небольшой жизненный опыт, общаются с весьма небольшим кругом людей, как сверстников, так и взрослых. Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд, При этом у ребенка не формируется потребность в речевом общении, которая является важной предпосылкой развития речи. Отрицательно сказываются на развитии речи, особенно в первые годы жизни, длительное пребывание в различных лечебных учреждениях, а также отрицательный эмоциональный фон, реактивные состояния, нередко возникающие у больных детей при отрыве от матери и изменении привычного образа жизни в случае помещения в больницу.

Большое значение в механизме речевых нарушений  при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможности  передвижения и познания окружающего  мира. Отмечается клиническая и патогенетическая общность между речевыми и двигательными  нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов оказывает  отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов, Повышает тонус  мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, движения языка вперед и вверх. Подобные нарушения  артикуляционной моторики задерживают  формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную  сторону речи. В связи с недостаточностью кинестетического восприятия ребенок  не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение  и движение органов артикуляции  и конечностей. Отмечается определенная зависимость между тяжестью нарушений  артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной  моторики отмечаются у детей, у которых  значительно поражены верхние конечности.

Все перечисленные  факторы определяют специфику нарушений  доречевого и речевого развития детей  с церебральным параличом. Различные  нарушения двигательной сферы обусловливают  разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального  паралича характерны специфические  нарушения речи. При ДЦП речевые  расстройства затрудняют общение детей  с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.

Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова и другие описали особенности  речевого развития ребенка с церебральным параличом, начиная с первых месяцев  жизни. Они отмечают, что доречевое  и речевое развитие этих детей  идет в замедленном темпе.

Более позднее  становление речевой функции  обусловлено задержкой развития мозга: «молодые» участки коры у  детей с церебральным параличом  завершают свое формирование в более  поздние сроки. При ДЦП не только замедляется, но и патологически  искажается процесс формирования речи. Задержка речевого развития отмечается уже с доречевого периода.

Доречевой период ребенка с церебральным параличом  отличается от того же периода у  нормально развивающегося ребенка. Обычно доречевой период при ДЦП  затягивается на 2—3 года. Имеется определенная патогенетическая общность нарушения  доречевого развития с двигательными  нарушениями в целом.

Доречевой период ребенка состоит из 4 этапов.

1-й этап  — безусловно-рефлекторный (до 3 мёс. ) . Крик у здорового новорожденного громкий, чистый, с коротким вдохом и удлиненным выдохом. При ДЦП отмечается качественное видоизменение крика, его однообразие, непродолжительность (тихий, сдавленный, пронзительный; может быть отсутствие крика; вместо крика — отдельные всхлипывания или гримаса на лице) . Крик преобладает над другими рефлекторными звуками (кряхтение, ворчание) .

2-й этап-— начало гуления (с 3 месяцев) . В норме отмечается наличие интонационной выразительности в крике. При ДЦП выражено недоразвитие интонационной характеристики крика, который не изменяется в зависимости от состояния ребенка, т. е. не выражает радости или недовольства. Гуление отсутствует или его активность крайне низкая.

3-й этап  — интонированное гуление (с  4 месяцев) . У детей с церебральным параличом наблюдается задержка появления певучего гуления, бедность, неполноценность голосовых реакций. Звуки гуления тихие, редкие, кратковременные. Часто крик преобладает над другими голосовыми реакциями.

4-й этап  — лепет (с 6 до 12 месяцев) . При ДЦП отмечается отсутствие или задержка появления лепета. Лепет характеризуется однообразием, бедностью звукового состава, фрагментарностью, малоактивностью, отсутствием четкой интонационной выразительности; возникает редко.

К году у  детей с церебральным параличом  наблюдается снижение потребности  в речевом общении и низкая голосовая активность. Дети часто  предпочитают общаться жестом, мимикой, криком. В лучшем случае ребенок  может произносить всего одно-два  слова. Нарушение формирования голосовых  реакций сочетается со слабостью  слуховых дифференцированных реакций  на голос, интонацию, с трудностями  локализации звука в пространстве и недостаточностью слухового внимания, что задерживает развитие начального понимания обращенной речи. Следовательно, при ДЦП задержан доречевой период, а также нарушены предпосылки  к развитию речи.

Индивидуальные  сроки появления речи у детей  с церебральным параличом значительно  колеблются, что зависит от локализации  и тяжести поражения мозга, состояния  интеллекта, времени начала и адекватности коррекционно-логопедической работы. При ДЦП наиболее медленный темп речевого развития наблюдается в  раннем возрасте (первые три года жизни) . На втором году жизни даже при самых тяжелых формах заболевания, развитие общей моторики обычно опережает развитие речи. Чаще всего дети начинают произносить первые слова примерно в 2— 3 года. Значительный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к концу третьего года жизни, На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опережать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразовая речь формируется к 4—5 годам; в старшем дошкольном возрасте (5—7 лет) идет ее интенсивное развитие.

При ДЦП отмечается задержка и нарушение формирования всех сторон речи: лексической, грамматической и фонетико-фонематической.

Почти у всех детей с церебральным параличом  в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь, длина  предложения, речь долго остается неразборчивой. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной  стороны речи, а также восприятие и воспроизведение ритма. Речевая  активность детей низкая, в речи преобладают отдельные слова, реже — простые короткие предложения. С трудом формируется связь между  словом, предметом и простейшим действием. Особенно сложно усваиваются слова, обозначающие действие. Часто они  заменяются словами, обозначающими  предметы. Нередко отмечается недифференцированное употребление слов.

У всех детей  с церебральным параличом в результате нарушения функций артикуляционного аппарата недостаточно развита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным параличом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не совпадающее с последовательностью их усвоения при нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем речи могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патологического речевого стереотипа.

При ДЦП у  многих больных отмечаются нарушения  фонематического восприятия, что  вызывает трудности звукового анализа. В тяжелых случаях дети не различают  звуки на слух, не выделяют звуки  в словах, не могут повторить слоговые рады. В более легких случаях отмечаются трудности звукового анализа  слов лишь с дефектно произносимыми  звуками.

В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими  с помощью простых коротких предложений  из двух—трех слов. Даже имея достаточный  уровень речевого развития, дети не реализуют своих возможностей в  общении (на заданные вопросы часто  дают стереотипные однословные ответы) . У большинства детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются своеобразные нарушения лексического строя речи, обусловленные спецификой заболевания. Количественное ограничение словаря и медленное его формирование при спонтанном развитии в значительной степени связаны с ограничением объема, несистематизированностью, неточностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об окружающем. Дети обладают ограниченными лексическими возможностями, не располагают необходимыми языковыми средствами для характеристики различных предметов и явлений окружающего мира. Своеобразное формирование словарного запаса находит свое выражение в нарушении усвоения многих языковых категорий. Особенно ограничен запас слов, обозначающих действия, признаки и качества предметов. Дети испытывают трудности в понимании и употреблении предлогов, словосочетаний с предложными конструкциями, а также слов, обозначающих пространственно-временные отношения, абстрактные понятия. С трудом усваивают лексическое значение слова (при многозначности слова вычленяют в нем только конкретное значение, не понимая его контекстного смысла; путают значения слов, совпадающих по звучанию) .

Часто у детей  с церебральным параличом отмечаются нарушения формирования грамматического  строя речи, которые зачастую обусловлены  лексическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются  крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого общения, нарушением слухового  восприятия, внимания, низкой речевой  активностью и недоразвитием  познавательной деятельности. Дети испытывают трудности при построении предложений, согласовании слов в предложении, употреблении правильных падежных окончаний. Нередко  отмечаются нарушения порядка слов, пропуски слов, незаконченность предложений, многочисленные повторы одного и  того же слова (тут, вот и др. ) . Даже к началу обучения в школе большинство детей с церебральным параличом практически не умеют пользоваться грамматическими средствами оформления предложений. У них отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи.

3. КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДЦП

3. 1. Основные  направления коррекционно-педагогической  работы при ДЦП

Основной  целью коррекционной работы при  ДЦП является оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи; обеспечение  максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального  обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия — согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.

В комплексное  восстановительное лечение детского церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, различные  виды массажа, лечебная физкультура (ЛФК) , ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры. УГ Комплексный характер коррекционно-педагогической работы предусматривает постоянный учет взаимовлияния двигательных, речевых и психических нарушений в динамике продолжающегося развития ребенка. Вследствие этого необходима совместная стимуляция развития всех сторон психики, речи и моторики, а также предупреждение и коррекция их нарушений.

Необходимо  раннее начало онтогенетически последовательного  воздействия, опирающегося на сохранные  функции. В последние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика  ДЦП. Несмотря на то, что уже в первые месяцы жизни можно выявить патологию доречёвого развития и нарушения ориентировочно-познавательной деятельности, коррекционно-педагогическая, и в частности логопедическая, работа с детьми нередко начинается после 3 — 4 лет, В этом случае работа чаще всего направлена на исправление уже сложившихся дефектов речи и психики, а не их предупреждение. Раннее выявление патологии психического и речевого развития и своевременное коррекционно-педагогаческх воздействие в младенческом и раннем возрасте позволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить психо-речевые нарушения у детей с церебральным параличом в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекционно-логопедической работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга — его пластичности универсальной способности к компенсированию нарушенных функций, а также из того, что наиболее оптимальными сроками созревания речевой функциональной системы являются первые три года жизни ребенка. Коррекционная работа строится не с учетом! возраста, а с учетом того, на каком этапе психо-речевого развития находится ребенок.