Особенности финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на примере Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»

Следует особо подчеркнуть, что в два раза увеличилась  доля субъектов Российской Федерации  с низким уровнем реализации территориальных  программ государственных гарантий (4 группа территорий), и если в 2002 году таких субъектов было 31 (34,8%), то в 2003 году – 61 субъект (68,5%), что прежде всего связано с ухудшением финансирования территориальных программ государственных гарантий за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и средств системы ОМС в части взносов на ОМС неработающих граждан [16,c.8].

В 2002  Ульяновская область  относилась ко второй группе, т.е. средним  уровнем реализации государственных  гарантий медицинской помощи, в 2001 и 2003 гг. к третьей группе, с низким уровнем.

Колебания показателей  финансирования территориальных программ государственных гарантий в субъектах  Российской Федерации весьма значительны. Дифференциация между максимальным и минимальным показателем 13,3 раза.

Различия между показателями финансирования в расчете на душу населения за счет консолидированных  бюджетов субъектов РФ составляют 38,9 раза. Различия между показателями финансирования за счет системы ОМС  в 34,9 раза.

Анализ представленных данных о реализации Программы государственных гарантий за 2003 год показал чрезвычайный разброс показателей по субъектам Российской Федерации, что позволяет сделать заключение о необходимости совершенствования не только законодательства, но и всей нормативно-правовой базы Российской Федерации в сфере здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в целях обеспечения равных возможностей для граждан всех субъектов Российской Федерации в получении доступной и качественной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Основной причиной дефицита финансирования территориальных программ ОМС остается низкий уровень перечисления органами исполнительной власти субъектов  Российской Федерации и муниципальных  образований страховых взносов  на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В ряде субъектов Российской Федерации из территориальной программы  ОМС исключена медицинская помощь при беременности и родах, инфекционных, онкологических заболеваниях, исключены  областные лечебные учреждения, из состава тарифа стоимости медицинских услуг исключены заработная плата и начисления на зарплату. Мотивируется это тем, что в Территориальных фондах ОМС недостаточно денег. При этом страховые взносы на обязательное медицинское страховании неработающего населения в этих субъектах были утверждены  на 2004 год с большим дефицитом.

Страховые принципы оплаты медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС, применяются в  ограниченном объеме (всего по 3-5 статьям  расходов). Оплата медицинской помощи производится в основном по смете расходов.

Все это противоречит принципам медицинского страхования, приводит к необоснованному удорожанию стоимости территориальной Программы  госгарантий.

Оптимальное соотношение  финансовых средств бюджетов  средств  ОМС для реализации нормативных объемов медицинской помощи по Программе госгарантий в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 26.10.1999 № 1194, от 29.11.2000 № 907, от 24.07.2001№ 550) и Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных Программ государственных гарантий  оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи от 28.08.2001 года, утвержденными Минздравом России (№ 2510/9257-01), Федеральным фондом ОМС (№3159/40-1) и согласованными с Минфином России (№12-03-03), должно составлять соответственно 36,9 и 63,1%.

Таким образом, средства бюджетов, предназначенные для страхования  неработающих граждан, не в полном объеме поступают в систему ОМС, что  приводит к дефициту финансирования территориальных Программ обязательного  медицинского страхования. В то же время  другая, бюджетная часть Программы госгарантий исполняется с превышением от норматива. Это вносит дисбаланс между обязательствами государства в оказании медицинской помощи гражданам Росси и источниками их реализации.

Очевидно, что комплексная  оценка финансового состояния здравоохранения по всем источникам финансирования необходима так же, как необходимо решение проблемы перекосов внутри отрасли путем одноканального финансирования Программы государственных гарантий из средств ОМС.

В связи с изменениями, внесенными Федеральным законом от 22.08.2004  № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» в Основы законодательства Российской Федерации о охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 и Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года № 690 «О Программе государственных гарантий оказания  гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» внесено дополнение к Программе в части расходов федерального бюджета для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение [22,c.5].

Финансирование обеспечения  необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан  Российской Федерации будет осуществляться через систему ОМС.

В Программе впервые  утверждены нормативы финансовых затрат (стоимость) на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы, в том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования.

Норматив стоимости  единицы объема медицинской помощи по Программе в целом включает все виды финансовых расходов медицинских организаций.

Норматив стоимости  единицы объема медицинской помощи по базовой программе обязательного  медицинского страхования за счет средств  ОМС включает финансовые расходы  медицинских организаций по кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные материалы, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

Расчет стоимости территориальной  программы ОМС в субъекте Российской Федерации следует проводить в двух вариантах: с учетом финансирования всех видов финансовых расходов медицинских организаций и с учетом финансировании вышеперечисленных расходов из средств ОМС.

Подушевые нормативы  финансирования Программы рассчитаны исходя из нормативов объемов в расчете на одного человека по видам медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу соответствующего объема медицинской помощи.

На основе территориальных  программ муниципальные органы исполнительной власти, с учетом всех источников финансирования (бюджет и средства ОМС), утвержденных территориальных нормативов финансовых затрат, анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи и потоков пациентов из других территорий, формируют муниципальный заказ-задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг, доведя его до медицинских организаций. При наличии дефицита финансирования необходимо его покрыть за счет дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи (реструктуризации объемов медицинской помощи и коечного фонда), внесении ресурсосберегающих медицинских технологий или за счет увеличения объемов финансирования из муниципальных бюджетов и других источников, разрешенных законодательством Российской Федерации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2 Особенности  финансовой деятельности страховых  медицинских организаций

2.1 Методика  работы  с обращениями застрахованных  в страховых медицинских организациях

 

В соответствии с Законом  Российской Федерации «О медицинском  страховании граждан в РФ» пациент медицинского учреждения стал равноправным участником процесса медицинского обслуживания как субъект медицинского страхования [2,c.10]. Закон предусмотрел для граждан право на выбор врача и медицинского учреждения на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на всей территории нашей страны. Застрахованный гражданин может предъявлять иски страхователю. Страховой медицинской организации. Медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Закон предусмотрел возможность  страховой организации свободно выбирать медицинские учреждения для  оказания медицинской помощи и услуг  своим застрахованным, участвовать  в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, согласовании тарифов на медицинские услуги [2,c.38]. Таким образом, законодатель отводил страховой медицинской организации главную роль в защите прав застрахованных на качественное медицинское обслуживание.

Практический опыт ведения  обязательного медицинского страхования населения показал, что эти предположения законодателя в большинстве субъектов Российской Федерации не оправдались. Как правило, исполнительные органы субъектов Российской Федерации обязывают страховщиков заключать договоры на оказание медицинских услуг со всеми учреждениями, действующими в данном регионе, лишая их возможности выбора лечебно- профилактического учреждения в интересах застрахованных.

Не всегда могут воспользоваться  своими правами граждане, о чем  свидетельствуют жалобы и обращения  застрахованных, поступающие в Ульяновский филиал ОАО «РОСНО-МС». В 2003 году поступило 52 жалобы, в 2004 году – 168, что в 3,2 раза больше , чем в 2003, с начала 2005г. поступило более 200 жалоб. Из числа поступивших обращений и жалоб обоснованными в 2003 году признано 54,4%, в 2004 году – 45,9 %, в 2005 году 27,6%

Таким образом, застрахованные все больше начинают привлекать страховые  медицинские организации для  защиты своих прав и все шире используют возможности, предоставляемые им обязательным медицинским страхованием. Однако следует отметит, что большая доля необоснованных жалоб и обращений говорит, о том, что застрахованные не всегда четко представляют рамки и ограничения обязательного медицинского страхования. Очевидно, страховые медицинские организации, заключая договоры со страхователями, должны проводить разъяснительную работу с застрахованными.

Анализ структуры жалоб  и обращений застрахованных в  системе обязательного медицинского страхования за 2003-2004 годы приведен в таблице  3.

 

Таблица 3 - Структура  жалоб и обращений застрахованных в Ульяновский филиал ОАО «РОСНО-МС» в 2003-2004 годах.

Причина обращения		Количество жалоб и  обращений
		% от общего кол-ва		обоснованных                % от поступивших
		2003г.	2004г.	2003г.	2004г.
Ущемление права		25,1	27,9	22,8	65,6
на выбор ЛПУ
Недостатки в лекарст.		15,6	10,6	85,9	74,4
обеспечении
Обеспечение страхо		10,9	19,8	22,1	17,7
выми полисами
Просьбы о выделении		9,1	4,1	66,8	47,8
ср-в для оплаты услуг
Взимание платы за		8	4,4	73,8	73,5
оказанную помощь
Качество предоставлен		4,9	2,6	69,7	54,6
помощи
Отказ в предоставлении		4	1,5	74,3	63,2
мед. помощи
Нарушение этики		1,2	5	64,4	62,6
и деонтологии
Нарушение права выбора		1,1	8	55,3	65,3
врача
Нарушение в работе		0,7	0,6	65,4	51,7
ЛПУ
	Неудовлетворительное	0,3	0,1	80,2	62,1
	сан.-гиг. сост.ЛПУ