Особенности финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на примере Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»

 

Продолжение таблицы 3

Причина обращения		Количество жалоб и  обращений
		% от общего кол-ва				обоснованных % от поступивших
		2003г.			2004г.	2003г.		2004г.
	Отказ в защите прав		0	0,1		0	74,7
	застрахованных
	прочие		19,1	27,1		0	27,2
	итого		100	100		54,4	45,9

 

Результаты анализа  показывают, что наибольшее число  обращений застрахованных связано  с ущемлением их прав в выборе лечебно-профилактического  учреждения и обеспечение полисами обязательного медицинского страхования.

Вероятно, это говорит  о том, что широкая общественность не принимает рыночных отношений  в такой отрасли народного  хозяйства, как здравоохранение, не согласна с резким расслоением по уровню оснащения медицинских учреждений разного уровня, не будучи готовой и не имея средств оплатить предоставление дорогих медицинских услуг, требует их оказания.

Для оценки эффективности  работы Страховой медицинской организации  по защите прав застрахованных существуют несколько показателей:

- Общественный рейтинг  Страховой медицинской организации  определяет обращаемость застрахованных  в СМО и рассчитывается как  частное от деления числа зарегистрированных  обращений (ЧО) за год к среднегодовому  числу застрахованных (ЧЗ) по реестру.

 

ЧО:(ЧЗна01.01.2004г.+ЧЗна01.01.2005г.)х2х100=

                              =168:(253064+597236)х2х100=0,04                                      (1)

 

Как видно из расчета, в 2004 году Общественный рейтинг Ульяновского филиала ОАО» РОСНО-МС» был не велик. Это было связано с недостаточным количеством штатных и внештатных врачей-экспертов, недостаточной информированностью застрахованных о возможностях страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных.

- Коэффициент эффективности работы с жалобами застрахованных, рассчитывается как частное от деления числа жалоб, по которым достигнуто решение, удовлетворяющее застрахованного  (ЧЖУ), на общее число жалоб застрахованных (ЧЖ) на уровень и качество оказания медицинской помощи.

                                                 ЧЖУ:ЧЖх100=46,4                                               (2)

                          

- Коэффициент правовой  защиты, рассчитывается как число обращений застрахованным по которым застрахованным были выплачены компенсации (ЧК) за ущерб, нанесенный здоровью учреждениями здравоохранения, взысканные с этих учреждений к общему числу жалоб застрахованных (ЧЖ)

 

                                                      ЧК:ЧЖх100=4,8                                                 (3)

 

- Активность работы  СМО по выявлению удовлетворенности  застрахованных уровнем оказания  медицинской помощи, рассчитывается как отношение числа жалоб застрахованных на доступность медицинской помощи, выявленных по инициативе СМО (ЧЖА) к общему числу жалоб застрахованных в отчетном году.

                                                     ЧЖА:ЧЖх100=1,8                                             (4)

 

Таким образом, оценивая эффективность работы Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС» по коэффициентам, полученным согласно «Методике Расчета показателей по оценке деятельности страховых медицинских организаций» позволяет дать указанной страховой медицинской организации оценку в 3 балла по наличию специальной службы по защите прав застрахованных [21, c.385].

 

 

2.2 Методика проведения медико-экономической экспертизы страховыми медицинскими организациями

 

Медико-экономическая  экспертиза в страховых медицинских  организациях проводится  в целях  защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного  управления  в  решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Страховая медицинская  организация проводит медико-экономическую  экспертизу с целью обеспечения  права граждан на получение медицинской  помощи и объема  в соответствии с Приказом МЗ РФ № 363/67 от 1993 г., Методическими рекомендациями ТФОМС   «Об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», действующих правил обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области, Тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы.

 Основной задачей   является организация  медицинской  и медико-экономической экспертизы  с целью обеспечения права  граждан  на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

        - анализ результатов оказания  медицинской помощи населению;

        - изучение  удовлетворенности   пациентов оказанной медицинской помощью в соответствии с «Положением о работе с обращениями застрахованных…», утвержденным Председателем Правления ТФОМС;

        - проверка  выполнения  договорных  обязательств по предоставлению  лечебно-профилактической помощи  застрахованным между учреждениями здравоохранения и страховой компанией ОАО «РОСНО-МС»;       

- правильность  применения  тарифов и соответствие предъявленных  к оплате счетов выполненному  объему медицинской помощи;

• другие виды  контроля,  осуществляемые отделом в пределах своей компетенции.

В компетенцию  страховой  медицинской организации входят:

        - организация  и  осуществление  в рамках заключенных договоров  обязательного и добровольного  медицинского страхования контроля  качества, объема  и  сроков  оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных  экспертов на договорной основе;

        - определение соответствия выставленных  к  оплате  счетов  за оказанные  медицинские услуги их истинному  объему и качеству,  а для  обязательного медицинского страхования и территориальной программе ОМС,  с  правом  частично  или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, в соответствии  с Положением «О финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям…», утвержденным Председателем Правления ТФОМС;

        - предъявление  претензий и исков  лечебно-профилактическим учреждениям  по возмещению ущерба, причиненного  застрахованным гражданам;

        - информирование органов управления  здравоохранением, лицензионно-аккредитационной  комиссии  о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в   деятельности лечебно-профилактических учреждений;

• заключение  договоров  на  выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами.

    Основания проведения аналитической  экспертизы качества, предоставляемой медицинской услуги:

        - жалобы  пациентов  или   страхователей на качество и  культуру  оказания медицинской  помощи;

        - неблагоприятный исход заболевания,  прямо связанный с недостатками  в проведении медицинских мероприятий;

        - несоответствие представленных  счетов на оплату медицинских  услуг территориальным медико-экономическим  стандартам или включение в  счет медицинских  услуг, не  входящих в территориальную программу  ОМС;

        - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

        - несоответствие проведенного лечения  диагнозу заболевания, повлиявшее  на стоимость лечения.

    В обязанности страховой медицинской организации входят:

        - осуществлять взаимодействие с  органами и учреждениями  здравоохранения  по вопросам организации медицинской  помощи населению;

        - вести учет всех предъявляемых  претензий, результатов их анализа  и экспертного контроля;

        - организовать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий  по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

        Страховая медицинская организация  может:

        - участвовать  в  разработке  предложений по совершенствованию  организации и повышению качества  медицинской помощи населению  и вносить их на рассмотрение  компетентным органам;

        - содействовать подготовке и  повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений;

        - получать от  лечебно-профилактических  учреждений  сведения, необходимые  для разрешения спорных случаев;

        - заключать договоры на проведение  экспертизы с заинтересованными  лицами, организациями и учреждениями;

        - организовывать совещания по  вопросам совершенствования организации   контроля качества медицинской  помощи.

С начала 2005 года по заявлениям граждан было проведено более 200 целевых экспертных проверок медицинской  помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях Ульяновской области. Во всех случаях было установлены факты необоснованно затраченных средств пациентами на приобретение медикаментов, входящих в список жизненноважных лекарственных средств, во время нахождения пациентов на излечении в стационарах больниц. Согласно «Положения о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС  жителям Ульяновской области» №79, утвержденного 03.02.03 года  Председателем Правления ТФОМС на расчетные счета застрахованных граждан было возвращено за счет уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму с лечебно-профилактических учреждений, допустивших нарушения.

Отделом медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией  проводятся ежемесячные проверки Реестров, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями. Проверка проводится на предмет оказания медицинской услуги в необходимом для больного объеме, по утвержденным тарифам, по заболеваниям, в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем. В случае обнаружения расхождений с одним из данных показателей, из принятых объемов оказанной медицинской помощи исключаются из оплаты указанные услуги.

По результатам проведенной  экспертизы составляется Акт медико-экономической  экспертизы, Акт аналитической экспертизы качества медицинской помощи и Акт  медико-экономической экспертизы реестров за проверяемый месяц. В этих Актах подробно расписывается количество предоставленных, принятых к оплате, исключенных из оплаты услуг.  Подробно анализируются все случаи исключения из оплаты, причины и нарушения по  каждому больному.

Полученные таким образом  все сведения по предоставленным медицинским услугам формируются в Отчет, который ежемесячно сдается медицинской страховой организацией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. На основании полученного отчета в Территориальном фонде анализируется объем, предоставленных медицинских услуг  каждым лечебно-профилактическим учреждением Ульяновской области и делается расчет по их оплате.

Эффективность работы страховой медицинской  организации в части экспертной работы определяется несколькими показателями:

• Уровень экспертной работы, определяется соотношением числа экспертиз, проведенных по жалобам застрахованных (ЧЭЖ), к общему числу экспертиз (ЧЭ), проведенных СМО за отчетный период (в %) 

               

                                                      ЧЭЖ:ЧЭх100= 19 %                                                 (5)

 

- Объем экспертной  работы,  определяется объемом выборки медицинской документации застрахованных, подвергнутой экспертной оценке. Показатель рассчитывается как частное от деления количества медицинской документации застрахованных, подвергнутой экспертной оценке (ЧЭ), на число всех застрахованных, обратившихся за медицинской помощью в отчетный период (ЧЗо)

 

                                                      ЧЭ:ЧЗо х100=27 %                                                    (6)

 

- Результативность экспертизы  качества медицинской помощи, рассчитывается  как частное от деления количества санкций, примененных СМО к ЛПУ, допустившим нарушения качества оказания медицинской помощи (КС) к числу нарушений, выявленных при экспертном контроле (ЧНэ) - %