Особенности финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на примере Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»

В случае использования  средств ОМС не по назначению, средства, израсходованные с нарушением тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года, удерживаются ежеквартально страховыми медицинскими организациями с учреждений здравоохранения при окончательном расчете за оказанные услуги по распоряжению ТФОМС.

Лечебно-профилактическими  учреждениями и индивидуальными  предпринимателями учет объемов  медицинской помощи производится в  соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», от 03.09.2003 № 431 «Об утверждении учетной формы № 025/у-11 «Талон амбулаторного пациента», от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Лечебно-профилактическими учреждениями, входящими в систему ОМС и индивидуальными предпринимателями заполняется счет и приложение к счету в виде реестра медицинских услуг.

Счет за оказанные  медицинские услуги предоставляется  лечебно-профилактическими учреждениями, страховым медицинским организациям в срок до 3 числа следующего месяца за отчетным. Страховщик оплачивает счет за оказанные медицинские услуги по результатам первичной медико-экономической экспертизы реестров и экспертизы качества медицинской помощи в пределах утвержденных нормативов объемов медицинской помощи территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области 2005 года по каждой страховой медицинской организации в течение одного банковского дня со дня получения финансовых средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Как видно из вышесказанного, все участники системы обязательного  медицинского страхования не стремятся  к получению прибыли от страховых  операций. Целью системы Обязательного  медицинского страхования является обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи застрахованным. Эффективность деятельности Страховой медицинской организации оценивается не по величине полученной прибыли, а по степени защищенности застрахованного.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3 Совершенствование  финансовой деятельности страховых  медицинских организаций (на примере  Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»)

3.1 Оценка эффективности  финансирования страховой медицинской  организации

 

В соответствии  с Законом  РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхование населения осуществлялось страховой медицинской организацией ОАО «РОСНО-МС», имеющей государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования.

Финансирование страховой  медицинской организации производилось на основании договора обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования с Ульяновским филиалом ОАО «РОСНО-МС», по подушевым нормативам финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области и численности застрахованных жителей Ульяновской области.

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.01.2005 года составила 597236 человек. Остальные  граждане застрахованы территориальным фондом и другими страховыми медицинскими организациями.

 

Таблица 4 -Количество застрахованных граждан Ульяновской области, (чел.)

	2002г.	2003г.	2004г.
Количество застрахованных	164759	253064	597236
В т.ч. неработающих	106061	158954	406126

 

Как видно из таблицы 4 в структуре застрахованных граждан  Ульяновской области преобладание неработающих граждан, в 2002 году они  составляли 64,37%, в 2003 году – 62,81%, в 2004 году – 68%.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ульяновской области перечисляются администрацией Ульяновской области на текущий счет ТФОМС в соответствии с «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование», утвержденной постановлением Совета Министров – Правительства РФ № 1018 от 11.10.93.

В 2005 году по-прежнему остается низким уровень перечисления  органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований  страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, что является основной причиной дефицита финансирования территориальной программы ОМС.

В 2005 году произошли значительные изменения в финансировании системы  ОМС. Это связано:

- с перераспределением  с 2005 года налоговой ставки  и значительным уменьшением поступлений единого социального налога в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования  в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2004 № 70-ФЗ «О внесении изменений в главу 24 части второй налогового кодекса Российской Федерации, Федеральный закон «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и признании утратившими силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации» и введением существенных изменений действующего порядка использования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- с введением Федерального  закона от 22.08.2005 № 122-ФЗ «О внесении  изменений в законодательные  акты Российской Федерации   и признании утратившими силу  некоторых законодательных актов  Российской Федерации в связи  с принятием Федеральных законов  «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

В результате вышеуказанных  изменений в финансировании системы  ОМС,  норматив расходов на ведение  дела в 2005 году утвержден в размере 1% к подушевым норматива финансирования территориальной программы ОМС  жителей Ульяновской области 2005 года, определенным раздельно по средствам Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В 2004 году в страховую  медицинскую организацию поступило 121640057 рублей, из них на оплату медицинских услуг 117751127 рублей, на ведение дела 3888930 рублей.

Таблица 5 - Структура  поступления средств в страховую  медицинскую организацию (руб.)

Показатели	2002г.	2003г.	2004г.
Поступило средств от ТФОМС	75546360	73372419	121640057
В т.ч. штрафы	39216	56376	198588

 

Основная часть средств, поступивших  в страховую медицинскую организацию  предназначена  на оплату медицинских  услуг в рамках территориальных  программ ОМС.

Таблица 6 - Структура  поступления финансовых средств  из ТФОМС в СМО (руб.)

Показатели	2002г.	2003г.	2004г.
Поступило средств от ТФОМС	75546360	73372419	121640057
В т.ч.  на оплату мед.услуг	74973914	71317544	117751127
На ведение дела	572446	2054875	3888930

Средства на ведение  дела составляли в 2002 году  0,76%  от всех средств, поступивших в СМО, в 2003 году – 2,8%, в 2004 году – 3,2%.

Финансирование расходов на ведение дела страховой медицинской  организации осуществляется по нормативу  финансирования расходов на ведение  дела СМО, утвержденному Правлением ТФОМС.

В 2005 году норматив расходов на ведение дела СМО утвержден в размере 1% к подушевому нормативу финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области. Среднегодовой подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года в соответствии с бюджетом ТФОМС, утвержденным Законом Ульяновской области «О бюджете ТФОМС на 2005 год», составляет 62,72 рубля.

Подушевой норматив финансирования расходов на ведение дела СМО в 1 полугодии 2005 года составил:

-январь       - 46,58

-февраль     - 50,25

-март             -57,32

-апрель          -63,39

-май               -73,16

-июнь            -83,48

Таблица 7-  Анализ  величины средств на ведение дела в 1 полугодии 2005 года в сравнении с соответствующим периодом 2004 года в расчете на одного застрахованного.

Месяц	Величина средств на ведение дела в расчете на 1 застрахованного, руб. в 2004 г.	Величина средств на ведение дела в расчете на 1 застрахованного, руб. в 2005 г.
январь	0,70	0,76
февраль	0,70	0,76
март	0,70	0,76
апрель	0,77	0,63
май	0,77	0,63
июнь	0,77	0,63
1 полугодие	0,74	0,70

 

Данные таблицы показывают, что средняя величина средств  на ведение дела СМО в расчете  на 1 застрахованного жителя области  в 1 полугодии 2005 года составила 0,70 руб., что ниже соответствующего показателя 1 полугодия 2004 года на 5%  за счет недоперечисления Федеральным фондом ОМС в ТФОМС планируемых поступлений дотаций на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности в январе-феврале 2005 года, а также  уменьшением поступления единого социального налога в бюджет Фонда по причине изменения в текущем году налоговой ставки ЕСН в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2004 № 70-ФЗ.

При этом, следует отметить, что фактически величина средств  на ведение дела СМО в 1 полугодии 2005 года в расчете на одного застрахованного жителя области на 11%  выше среднегодовой величины средств на ведение дела в расчете на одного застрахованного жителя по бюджету ТФОМС – 0,63 руб.

Подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС  жителей Ульяновской области 2005 года за 6 месяцев текущего года имеет положительную динамику. Исходя из положительной динамики доходов ТФОМС, а также ожидаемого погашения задолженности Федерального фонда ОМС по дотациям на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности, ожидаемая средняя величина подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, по прогнозам Фонда, в 3 квартале 2005 года составит 75,56 рублей, в 4 квартале 2005 года – 132,21 рубля.

Таким образом, ожидаемый  размер среднегодового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области до конца 2005 года составит 83,21 рубля, что выше размера подушевого норматива финансирования, утвержденного территориальной программой ОМС жителей Ульяновской области  2005 года и бюджетом ТФОМС на 2005 год на 32,7%. Ожидаемая величина финансирования расходов на ведение дела СМО в 2005 году в расчете на одного застрахованного жителя составит 0,84 рубля, что выше 2004 года на 9%. Официальный индекс-дефлятор ВВП на 2005 год, утвержденный Министерством экономического развития и торговли РФ – 8,4%.

Выбранный Территориальным  фондом обязательного медицинского страхования по Ульяновской области, метод регулирования расходов на ведение дела Страховой медицинской  организации от суммы поступивших взносов, должен стимулировать работу по увеличению суммы поступающих взносов. Это возможно только с возрастанием числа застрахованных. Таким образом, этот метод способствует обострению конкурентной борьбы на рынке страховых медицинских услуг. Не имея возможности конкурировать ценой, СМО вынуждены конкурировать уровнем защиты застрахованных.

Кроме того, такой подход стимулирует страховщиков к активной работе со страхователями по своевременной  и полной уплате страховых взносов.

Таким образом, выбрав указанный метод регулирования расходов на ведение дела, влияющий на поведение СМО,  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет стратегические задачи  обязательного медицинского страхования.

 

3.2 Анализ движения финансовых средств страховой медицинской организации

 

Лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему ОМС  и индивидуальные предприниматели  финансируются страховыми медицинскими организациями на основе договоров  на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования через механизм оплаты счетов за оказанные медицинские услуги с учетом результатов первичной медико-экономической экспертизы реестров и экспертизы качества медицинской помощи, в пределах нормативов объемов медицинской помощи детскому и взрослому населению территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года и по тарифам на медицинские услуги, утвержденным Правлением ТФОМС.