Агрессивные проявления у больных с аффективными нарушениями на докриминальном этапе

1. Клеточный (действия фагоцитов, антител и т.д.).
2. Организменный (физиологические изменения в организме, происходящие вслед за возникновением тех или иных эмоций и подготавливающие его к деятельности в неблагоприятных условиях).
3. Кортикальный, или личностный (формирование поведенческих реакций).

Методика предназначена для изучения реакций человека, формирующихся на третьем уровне защиты. Эти реакции С. Розенцвейг предлагает классифицировать по трем направлениям и трем типам.

По направлению реакции могут быть:

Экстрапунитивные – обозначаются символом Е – реакции, направленные вовне (от английского «punitive» – карательный). Высказываются негативные эмоции по поводу возникшей ситуации, происходящих событий и причин, их породивших; окружающие люди осуждаются, критикуются, поучаются, высмеиваются либо побуждаются к действиям, при этом от них ожидается помощь советом или решение проблемы. Все кругом виноваты в этом безобразии, они и должны все исправить.

Интропунитивные – обозначаются символом I – реакции, направленные на себя. Человек считает себя источником неприятностей, признает свою вину, принимает на себя ответственность за исправление ситуации, предлагает решение проблемы сам. Иногда происшествие может интерпретироваться как благо, при этом все случившееся полностью принимается, неудовольствие не высказывается.

Импунитивные – обозначаются символом М – реакции без направления, в «никуда» или отсутствие реакции вообще (от английского «impunity» – безнаказанность). Ситуация рассматривается как незначительная, неприятности – как несущественные или неизбежные, с которыми все равно ничего не поделаешь. Никто не обвиняется в том, что случилось, высказываются надежды, что со временем все образуется, изменится к лучшему, кто-нибудь поможет.

По типу реакции подразделяются следующим образом:

Реакции с фиксацией на препятствии – обозначаются символом O-D. В реакции содержится эмоциональная оценка того, что произошло, выражается отношение именно к событию, а не к людям. Могут обсуждаться как неприятные, так и приятные или несущественные аспекты ситуации.

Реакции с фиксацией на самозащите – обозначаются символом E-D. Обсуждаются люди, оказавшиеся в неприятной ситуации. Все высказывания имеют личную направленность: на окружающих или находящихся за пределами ситуации людей, а также на самого себя. Высказывания могут содержать обвинения, поучения, критику, замечания, а также признание собственной вины, оправдания, речь может идти об отсутствии чьей-либо вины вообще.

Реакции с фиксацией на разрешении ситуации – обозначаются символом N-P. Предпринимаются самостоятельные попытки преобразовать ситуацию, ищется рациональный способ разрешения проблемы или конфликта. Человек может обращаться за советом или помощью к окружающим, требовать от них решения проблемы, предлагать совместно обсудить ситуацию и прийти к компромиссу, выражать надежду на то, что со временем все изменится к лучшему.

При сочетании трех направлений с тремя типами реакций получается девять основных (и два дополнительных) варианта реагирования испытуемого в ситуациях фрустрации. Дополнительные варианты характеризуют самозащитные реакции: Е (Е с подчеркиванием) – человек отрицает свою вину, выражает убежденность в неправомерности высказанных в его адрес обвинений, I (I с подчеркиванием) – человек признает свою вину, но отрицает, дурные мотивы своего поведения и приводит смягчающие вину обстоятельства.

Помимо анализа реакций испытуемого по направленности и типу, С. Розенцвейг предлагает оценивать степень их стандартности с помощью показателя «групповой конформности» (обозначаемого символом GCR). Этот показатель используется для оценки социальной адаптированности индивида.

Таким образом, в своей методике С. Розенцвейг предложил своеобразный, эффективный в практическом использовании вариант систематизации основных типов стресс-реагирования, выделенных в многочисленных психофизиологических экспериментах. Предложенное им разделение реакций по направлениям позволяет сделать выводы:

- об индивидуальной  чувствительности человека к  стрессу, связанной с индивидуальной оценкой событий. Если события воспринимаются в качестве фрустрирующих, тогда появляются реакции направления Е и I. Если события не воспринимаются как фрустрирующие, то появляются реакции направления М;

- о характере реагирования  человека в ситуации фрустрации (направление Е соответствует активному поведению в стрессе, внешне агрессивному способу реагирования, направление I отражает пассивное поведение в стрессе, склонность к самообвинениям и депрессии).

Разделение реакций по типу также позволяет получить важную информацию о специфике стресс-реагирования человека. Степень дезорганизации деятельности (эмоциональная хаотичность, ригидность, ступор) характеризуется реагированием по типу O-D. Индивидуальная подверженность стрессу, связанная с повышенными чувствительностью и впечатлительностью как устойчивыми свойствами личности, замеряется количеством реакций самозащитного типа E-D. Рациональное поведение в стрессе описывается двумя показателями теста; поиском решения возникшей проблемы (реакции по типу N-P) или использование привычного (стандартного) поведенческого репертуара, стремлением действовать, как все (GCR).

Для интерпретации результатов тестирования полученные оценки (в процентах) по семи основным показателям (Е, I, M, O-D, E-D, N-P, GCR) следует сравнивать с нормативными значениями по выборке. Для описания особенностей поведения человека в стрессовых, фрустрирующих ситуациях, его индивидуальные результаты необходимо сравнивать с «общими» нормативами.

Для оценки показателей и форм агрессии использовалась методика диагностики А. Басса и А. Дарки в адаптации А.К. Осницкого [Райгородский Д.Я., 2001].

При составлении опросника А. Басс и А. Дарки исходили из следующих теоретических воззрений. Агрессивность имеет качественную и количественную характеристики. Как и всякое свойство, она имеет различную степень выраженности: от почти полного отсутствия до ее предельного развития. Каждая личность должна обладать определенной степенью агрессивности. Отсутствие ее приводит к пассивности, ведомости, конформности и т.д. Чрезмерное развитие ее начинает определять весь облик личности, которая может стать конфликтной, неспособной на сознательную кооперацию и т.д. Сама по себе агрессивность не делает субъекта сознательно опасным, так как, с одной стороны, существующая связь между агрессивностью и агрессией не является жесткой, а, с другой, сам акт агрессии может не принимать сознательно опасные и неодобряемые формы. В житейском сознании агрессивность является синонимом "злонамеренной активности". Однако само по себе деструктивное поведение "злонамеренностью" не обладает, таковой его делает мотив деятельности, те ценности, ради достижения и обладания которыми активность разворачивается. Внешние практические действия могут быть сходны, но их мотивационные компоненты прямо противоположны.

Исходя из этого, можно разделить агрессивные проявления на два основных типа: первый – мотивационная агрессия, как самоценность, второй – инструментальная, как средство (подразумевая при этом, что и та, и другая могут проявляться как под контролем сознания, так и вне него, и сопряжены с эмоциональными переживаниями (гнев, враждебность). Как прямое проявление реализации присущих личности деструктивных тенденций в большей степени интересна именно мотивационная агрессия. Определив уровень таких деструктивных тенденций, можно с большой степенью вероятности прогнозировать возможность проявления открытой мотивационной агрессии. Одной из подобных диагностических процедур является опросник Басса-Дарки.

А. Басс, воспринявший ряд положений своих предшественников, разделил понятия агрессии и враждебность и определил последнюю как: «...реакцию, развивающую негативные чувства и негативные оценки людей и событий».

Создавая свой опросник, дифференцирующий проявления агрессии и враждебности, А. Басс и А. Дарки выделили следующие виды реакций:

1. Физическая агрессия – использование физической силы против другого лица.
2. Косвенная – агрессия, окольным путем направленная на другое лицо или ни на кого не направленная.
3. Раздражение – готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (вспыльчивость, грубость).
4. Негативизм – оппозиционная манера в поведении от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов.
5. Обида – зависть и ненависть к окружающим за действительные и вымышленные действия.
6. Подозрительность – в диапазоне от недоверия и осторожности по отношению к людям до убеждения в том, что другие люди планируют и приносят вред.
7. Вербальная агрессия – выражение негативных чувств как через форму (крик, визг), так и через содержание словесных ответов (проклятия, угрозы).
8. Чувство вины – выражает возможное убеждение субъекта в том, что он является плохим человеком, что поступает зло, а также ощущаемые им угрызения совести.

Опросник состоит из 75 утверждений, на которые испытуемый отвечает «да», «пожалуй, да» или «нет», «пожалуй, нет».

Пользуясь данной методикой, необходимо помнить, что агрессивность, как свойство личности, и агрессия, как акт поведения, могут быть поняты в контексте психологического анализа мотивационно-потребностной сферы личности. Опросник не свободен от мотивационных искажений (например, в связи с социальной желательностью). Поэтому опросником Басса-Дарки следует пользоваться в совокупности с другими методиками: личностными тестами психических состояний, проективными методиками.

2.3 Математико-статистические методы исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью Microsoft Office Excel 2003, стандартного программного пакета Statistica for Windows, version 6.0., SPSS for Windows, version 15.0 и компьютерной системе «MGUA» версия 0.02, разработанной в Уфимском Государственном Авиационном Техническом Университете.

Обработка данных включает расчеты средних арифметических значений (М), стандартные отклонения (sd), определение нормального распределения показателей выборки по тесту Колмогорова-Смирнова, сравнение средних по t – критерию Стьюдента, проверка значимости между переменными по хи-квадрату (χ2). Для выявления связей между регистрируемыми переменными рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена (r). Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Проведена процедура факторного анализа методом главных компонентов (метод вращения Varimax, с использованием критерия адекватности выборки Кайзера-Мейера-Олкина), а также математическое моделирование посредством метода группового учета аргументов (МГУА) [Боровиков В., 2003; Реброва О.Ю., 2003; Наследов А.Д., 2007].

Глава 3 Клиническое обследование

Как правило, в компетенцию психиатра входят случаи проявления агрессивности, насильственных действий против личности, в разрезе экспертной психиатрии, а также в тех случаях, которые приводят к необходимости стационирования в психиатрическую больницу и почти не рассматривается в контексте работы врачей практикующих в амбулаторной службе. В нашей стране, не смотря на давно сложившуюся поэтапную систему принудительного лечения и наблюдения, мероприятия, предупреждающие агрессивные деликты вряд ли можно назвать достаточными [Кондратьев Ф.В., и др., 1983 - 1985; Котов В.П., Мальцева М.М. 1989 - 1995].

По мнению Р.Р. Хамитова (2004), принудительное лечение в стационаре с интенсивным наблюдением в отношении психически больных совершивших особо тяжкие противоправные действия или склонных к повторным деликтам является и, пожалуй, останется в длительной перспективе единственным из способов вторичной профилактики общественно опасных действий. Последующие после этого меры медицинского характера приводят к тому, что такие больные «рассеиваются» по различным психиатрическим учреждениям, что делает весьма затруднительным обобщения социально-психиатрических и судебно-психиатрических сведений о них.

Вместе с тем трудно не согласиться с тем фактом, что большинство больных, пройдя этапы принудительного лечение, в конечном случае поступают на попечение в диспансерные отделения психиатрических больниц. В последние годы также неуклонно растет количество больных проходящих принудительное лечение в амбулаторных условиях. К сожалению, факт наблюдения таких душевно больных в диспансерах в значительной части наблюдавшихся случаев не способствует предупреждению повторных деликтов. В тоже время весь груз ответственности за проведения не только вторичной, но и первичной профилактики совершения противоправных, в том числе и агрессивных актов ложится на амбулаторное звено психиатрической службы.

3.1 Клиническая характеристика

Не вызывает сомнения положение, что совершаемые больными агрессивные действия являются следствием проявления болезни, но в тоже время искажение представлений о причинно-следственных связях «психическое заболевание, расстройство – противоправное, агрессивное поведение» не дает возможности своевременной, адекватной оценки и принятия мер профилактики во избежание совершаемых насильственных действий против личности. Нельзя забывать, что психопатологические составляющие агрессии являются скорее условием, чем причиной, облегчающим включение больного в асоциальное поведение и скорее отображает особенность ее реализации.