Оценка качества работы участковых медицинских сестер взрослой поликлиники на примере МУЗ «Клиническая поликлиника№ 5» г. Кемерово

В процессе планирования производства, в рамках программ обеспечения качества подробно расписывались требования к его  организации и осуществлению, выполнение которых гарантировало бы качество выпускаемой продукции. Задачей  исполнителей, начиная от руководителей  и заканчивая рядовыми рабочими и  служащими, стало выполнение этих требований на всех этапах производства. Указанные  требования часто называют стандартами [23].

Теперь  контроль переместился с проверки выпущенной продукции, с целью обнаружения  брака, на весь процесс производства, с целью выявления отклонений от разработанных технологических  стандартов на всех его этапах. Выявленные отклонения от стандартов фиксируются  и срочно предпринимаются меры к  их устранению[23].

Мониторинг (контроль) производственного процесса с целью раннего выявления  отклонений для принятия корректирующих мер - важнейший механизм обеспечения  качества. Чем раньше выявлено отклонение, тем больше шансов исправить ситуацию. Ближе всех к производственному  процессу - непосредственный исполнитель. Поэтому идеальный вариант, если он сам будет мониторировать производственный процесс. Вполне допустимо, если это  будет делать некий "супервайзер", который непосредственно наблюдает  за работниками. Важно понимать - чем дальше наблюдатель (контролер) от процесса, тем хуже [23].

При этом следует помнить, что дефект в  производственном процессе может быть вовсе и не связан с деятельностью  рядовых исполнителей. Таким образом, обеспечение качества гораздо шире по содержанию, чем контроль исполнительской  дисциплины работников. Поэтому одними санкциями к нарушителям дисциплины высокого качества не добиться.

Прошли  годы, и прогрессивные, думающие управленцы стали замечать, что сплошь и рядом  они не могут четко и подробно сформулировать, как именно должны действовать исполнители для  достижения высокого качества продукции. Особенно это было заметно в сфере  производства услуг и в тех  сферах, где от работника высокого класса требовался творческий подход к делу. Труд этих людей плохо  алгоритмизируется, в нем много  нестандартных приемов, которые  трудно описать формальными требованиями [23].

 Сегодня  стало ясно: чтобы работодатель  был уверен в том, что деятельность  работников гарантирует качество  продукции:

1) работники  должны продемонстрировать свою  квалификацию (дипломы об обучении, свидетельства высоких достижений  в работе в прошлом, сертификаты  о пересдаче квалификационных  экзаменов);

2) работники  должны демонстрировать достижение, поставленных работодателем целей,  добиваясь намеченных результатов;

3) работники  способны осуществлять коллегиальный  самоконтроль своей деятельности  и вносить нужные коррективы  без внешнего вмешательства администрации.

Опыт  показал, что все это может  стать реальностью, если люди работают не из-под палки, а мотивированы к  труду. Таким образом, управленческая деятельность была пополнена еще  одной составляющей - мотивацией персонала  к труду.

 

Планирование

Организация (в соответствии с планом)

Контроль (на соответствие планам)

Мотивация персонала к труду

 

Рис. 1. Схема  управленческой деятельности.

 

Подведем  итог сказанному выше. По мере развития производства (от механического труда  на конвейере до высококвалифицированного творческого труда на современных  производствах) менялись системы достижения желаемого качества продукции и  место контроля за деятельностью  персонала в рамках этих систем.

На первом этапе (конец XIX и начало XX в.) контроль персонала был минимальным: приход-уход, трезвость на рабочем месте и  т.п. Наибольшее внимание уделялось  поиску виновных в случае обнаружения  бракованной продукции и их наказанию [23, 24].

На втором этапе (середина-конец XX века) контроль персонала осуществляется на соответствие установленным требованиям к  его деятельности. Он является частью контроля в рамках всего производственного  процесса. Причины отклонений от установленных  требований анализируются. При этом акцент делается не на поисках конкретных виновников в нарушениях и применении санкций, а на дефектах управления (планировании, организации производства и т.п.) и принятии организационных решений [23, 24].

На третьем  этапе (конец XX - начало XXI в.), когда производство требует от персонала творческого, не стандартного подхода к труду, контроль процесса деятельности отходит  на второй план (но не исчезает вовсе), уступая место коллегиальному самоконтролю по промежуточным и конечным результатам  деятельности. В здравоохранении  такой коллегиальный самоконтроль нередко часто называют аудитом [23, 24].

Сестринский труд, безусловно, нельзя сравнить с  работой на конвейере. Вместе с тем  в нем нет и творческой свободы  действий профессионала. Он технологичен, и поэтому мы часто употребляем  термин "сестринские технологии". Сестринские технологии поддаются  регламенту и стандартизации. Требования к их выполнению могут быть довольно четко сформулированы. Сектора сестринской  деятельности, где работники могут  быть абсолютно свободными (такие  все же есть), работать творчески  и не подчиняться технологическим  регламентам, - невелики. Впрочем, последние  годы, с развитием сестринского процесса, предусматривающего некоторую сестринскую  автономию от врачей, необходимость  сестринского обследования, сестринского диагноза, планирования сестринского ухода и т.п., - эти сектора неуклонно  расширяются [23 ,24, 17].

Исходя  из вышеизложенного деятельность по достижению желаемого качества сестринской  помощи должна базироваться как минимум  на принципах обеспечения качества. Оно достигается тщательным планированием  сестринской помощи пациентам на всех этапах ее организации и тщательным контролем за реализацией этих планов, также на всех этапах [23]. Собственно, деятельность медицинских сестер является лишь одним из элементов, влияющих на процесс сестринской помощи. К  примеру, закупка дезинфекционных  средств или компьютеризация  лекарственного обеспечения - это тоже факторы, влияющие на ее качество [35].

Контроль  сестринского персонала на соответствие требованиям к его деятельности производится на всех этапах этой деятельности. Выявленные отклонения, угрожающие ухудшением качества, анализируются вместе с  информацией, поступающей с других участков контроля. Принимаемые меры по устранению отклонений не сводятся к санкциям и стимулам. Широко используются организационные перемены [22, 35]. Однако, учитывая, что в современном сестринском  труде имеются нерегламентируемые элементы, в процедуре контроля все  чаще включаются методики контроля по результатам и самоконтроль. По результатам контроля все шире используются мотивация персонала к самостоятельному и ответственному труду [23 ,22, 35].

1.2. Современная организация контроля качества сестринской помощи

Большинство исследователей оценки качества медицинской помощи отождествляют  понятие медицинской и врачебной  помощи, а методики, разработанные  и утвержденные в настоящее время, в основном ориентируются только на оценку работы врача. Единой методики оценки качества работы как участковых медсестер, так и среднего медицинского персонала в целом, в настоящее  время не существует. В литературе, главным образом, представлены методики, разработанные и внедренные отдельными ЛПУ. При этом нет единого мнения, какое из общепринятых компонентов  качества и как именно необходимо оценивать [38].

Проблемой является явно недостаточная  теоретическая проработка оценки деятельности медицинских работников среднего звена. А это именно тот инструмент, который  позволил бы руководителю и конкретному  специалисту определить и оценить  деятельность персонала, выявить потребности  в обучении и профессиональном развитии, а также возможности повышения  качества оказываемой помощи [38].

Результаты оценки качества деятельности можно использовать для развития системы материального стимулирования медицинских сестер, что безусловно актуально при переходе на новую  систему оплаты труда в здравоохранении. Появляется мотивация к повышению  качества медицинской помощи при  переходе на дифференцированную заработную плату – в зависимости от качественных показателей.

Контроль – это такая характеристика управления, которая позволяет выявить  проблемы и скорректировать соответственно деятельность организации до того, как эти проблемы перерастут в  кризис [38].

Чтобы быть эффективным, контроль должен соответствовать контролируемому  виду деятельности. Он должен объективно измерять и оценивать то, что действительно важно. Неподходящий механизм контроля может, скорее, маскировать, а не собирать критически важную информацию [38].

В функцию  контроля входят:

- сбор, обработка,  анализ информации и фактических  результатов сестринской  - деятельности  всех подразделений ЛПУ; 

- сравнение  их с плановыми показателями  и стандартами, выявление отклонений  и анализ причин этих отклонений;

- разработка  мероприятий, необходимых для  достижения намеченных целей  [38].

Важной  функцией контроля является разработка стандартной системы отчетности, проверка этой отчетности и ее анализ по результатам деятельности как  ЛПУ в целом, так и каждого  отдельного подразделения.

По мнению специалистов в области управления, процесс контроля деятельности тех  или иных учреждений здравоохранения, их служб и отдельных работников в рамках программ обеспечения качества имеет несколько обязательных этапов.

Этап 1. Определение  объема работы специалиста, занимающего  определенную сестринскую должность. Чтобы определить объем деятельности медсестры, необходимо знать, что она  должна делать на своем рабочем месте. Например, медицинская сестра-теоретик американка М. Фануф разделила сестринскую  деятельность на 7 функций [38]:

- выполнение  врачебных назначений;

- наблюдение  за состоянием пациента, симптомами, реакциями на вмешательство; 

- надзор  за поведением пациента;

- надзор  за поведением лиц, участвующих  в уходе за пациентом (кроме  врачей);

- применение  сестринских вмешательств;

- способствование  выздоровлению пациента путем  общения с ним (совет, обучение);

- информирование  других участников лечебно-диагностического  процесса.

Этап 2. Определение  наиболее важных аспектов деятельности проверяемого объекта, которые более  всего влияют на результаты деятельности организации. Внимательно изучив деятельность, которую решено контролировать и  оценивать, следует выделить направления, которые более других связаны  с качеством медицинской помощи и влияют на ее результаты.

Этап 3. Определение  измеряемых характеристик контролируемой деятельности, которые позволят провести ее оценку. После того, как выделены наиболее важные направления сестринской  деятельности, которые необходимо подвергнуть  контролю, следует выявить измеряемые характеристики (индикаторы, критерии), позволяющие оценить выбранные  для контроля участки работы. Иными  словами, на этом этапе должны оцениваться  три подхода к обеспечению  качества – структурный, процессуальный, результативный [38].

Этап 4. Выбор  пороговых величин для оценки информации. Этот этап является одним  из самых сложных в оценке качества, т.к. разработка порогов – дело профессионалов и требует специальных знаний. Для облегчения этого этапа возможно создание балльной системы оценки [38].

Этап 5. Сбор и систематизация информации о деятельности сестер.

Этап 6. Оценка информации и выводы. Оценивать информацию можно в том случае, если достигнуто количество наблюдений, которое позволит обеспечить достоверность выводов. Если информация по какому-то из критериев (индикаторов) постоянно указывает  на отсутствие проблем, целесообразно  подумать о снятии этого вопроса  с контроля. Если в ходе контроля выявляется проблема, необходимо выяснить ее причину и разработать план действий по решению этой проблемы [38].

Этап 7. Документирование контроля. Данные о результатах контроля, выявленных проблемах, мерах по их разрешению необходимо тщательно документировать  в отчетах. Соединение воедино всей информации о контроле из всех подразделений  позволит составить общую картину  о происходящем в ЛПУ, принять  общеучрежденческие решения по улучшению  деятельности сестринского персонала [38].

Сбор  информации по каждому критерию (индикатору) может иметь свои особенности, поэтому  для каждого критерия (индикатора) должны быть определены [38]:

- источник  информации (первичная медицинская  документация, журналы отделений,  анкеты пациентов, прямые наблюдения);

- метод  сбора первичных данных (выборка  из документов, сбор фактических  данных путем опроса или наблюдения);

- число  наблюдений, которые обеспечат достоверность  расчетов. Целесообразна разработка  удобных таблиц, анкет и т. п., которые облегчили бы работу  по сбору информации.

Залогом качества любой деятельности является четкая организация работы, которая  предполагает внятное распределение  функций и ответственности между  исполнителями. Как правило, функции  и ответственность каждого работника (группы работников) фиксируются в  должностных инструкциях, поэтому, прежде чем оценивать качество работы медсестер, целесообразно проанализировать их должностные инструкции [38, 17].