Лекции по "Основам психотерапии"

Третья Ф. р. п. г. характеризуется  процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и  ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность  каждого члена за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется  групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем, совместная выработка групповых норм делают для пациента более естественным процесс принятия “групповой культуры”. Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь это повышает привлекательность группы для каждого отдельного пациента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется “фазой развития сплоченности”, “фазой развития сотрудничества”, “фазой выработки групповых норм”, “фазой взаимного распределения функций”.

Четвертая Ф. р. п. г. представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в  друге, эмоциональная поддержка, искренность, спонтанность создают возможности  для развития процесса, направленного  на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решений и использование  приобретенного опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как “рабочую фазу”, “фазу развития”, “фазу целенаправленной деятельности”, “фазу изменения отношений и установок”, “фазу выработки новых ценностей”.

В зависимости от специфики  конкретной группы указанные фазы могут  иметь различную продолжительность, однако в целом первые две занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.

17. Условия эффективности групповой  психотерапии. Эффективность различных  методов групповой психотерапии.

Считают, что критерии эффективности  психотерапии должны соответствовать  следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие  изменения в клинической картине  и адаптации пациента с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять производить  оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности  личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах можно  использовать несколько критериев, которые до некоторой степени  могут рассматриваться и как  показатели "глубины" лечения. При  проведении психотерапии на первом этапе  достигается определенная степень  понимания больным связи между  имеющейся симптоматикой и невротическим  конфликтом, между симптоматикой  и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени  понимания больным психологических  механизмов его заболевания приняты  в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев  оценки эффективности лечения. На следующем  этапе психотерапии перестраиваются  отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность  к восприятию нового реального опыта  и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает  сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва  между идеальными и реальными  представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) изменения, характеризующие степень  восстановления нарушенных отношений  личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных  планах, целях, рассматриваются в  качестве второго критерия. На последнем  этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов  поведения, перестроенных отношений. Это

приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В  качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том  числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффективности психотерапии при ряде других заболеваний. Так, Б.М. Гузиков (1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия: 1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.); 2) степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; 3) степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; 4) длительность ремиссии.В исследованиях В.М.Воловика (1979) анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основные направления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

В настоящее время отчетливо  выражено стремление к разработке таких  методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать возможность  получения количественных показателей  для их последующего статистического  анализа.В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различные шкалы, используемые в психиатрической клинике, экспериментально-психологические тесты, соответствующие социально-психологические, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы, опросники).

Психофизиологические и  физиологические методы оказались  особенно эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер В.К., 1971; Карвасарский Б.Д., 1990]. Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций [Платонов К.И., 1962; Буль П.И., 1974; Свядощ A.M., 1976].

Помимо оценки эффективности  психотерапии у отдельных больных или групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так, K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опубликованного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия по C.Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы психоаналитической и "разговорной" (по выражению авторов) терапии не отличаются степенью эффективности. Мало различаются по эффективности также поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии. Установлено, что поведенческие методы в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия. Кроме того, было выявлено, что большинству пациентов нужна была в основном помощь в преодолении их проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов и переживаний. В заключение K.Grawe и соавт. указывают, что применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без психотерапевтической поддержки.При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их 

18. Механизмы психологической коррекции  личности в процессе групповой  психотерапии.

Психологическая коррекция  представляет собой направленное психологическое  воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности. Как направленное психологическое воздействие психологическая коррекция применяется в самых разнообразных формах человеческой практики (в педагогике, медицине и др.); элементы психологической коррекции присутствуют даже при обычном житейском общении, хотя не всегда этот процесс осуществляется в достаточной степени осознанно и целенаправленно. В медицине психологическая коррекция используется в двух основных планах: в целях психогигиены и психопрофилактики и собственно лечения — психотерапии. Следует принять точку зрения Ю. Ф. Полякова (1985), согласно которой психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех, ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако жесткое ограничение области применения психологической коррекции лишь сферой профилактики представляется в известной мере искусственным. Во-первых, в области неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарский (1982), полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз представляет собой заболевание в динамике, где не всегда возможно отделить состояние «предболезни» от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени может рассматриваться и как вторичная профилактика. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения самых различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие биологического, психологического и социального компонентов в их этиопатогенезе. И каждый из них предполагает лечебные, или корригирующие, воздействия такими методами, которые соответствовали бы их природе. Если психологический фактор в том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. По-видимому, определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Чем большее значение имеет психологический фактор в происхождении того или иного заболевания, тем в большей степени методы психологической коррекции решают и собственные лечебные — психотерапевтические — задачи, иными словами выступают как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно видоизменяться: от психопрофилактических задач при соматической патологии (вторичная и третичная профилактика в отношении основного заболевания и первичная профилактика возможных в качестве его последствий психопатологических расстройств) до собственно лечебных психотерапевтических задач при неврозах (в рамках патогенетической концепции неврозов и психотерапии В. Н. Мясищева). Следует также подчеркнуть, что в целом как психотерапия, использующая наряду с личностно-ориентированными и другие методы, например суггестивные, так и психопрофилактика, включающая воздействия на объективные патогенные сре-довые факторы, не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции [Карвасар-ский Б. Д., 1985]. Это еще раз указывает на сложный, динамичный характер соотношения методов психологической коррекции, психотерапии и психопрофилактики, сферы применения которых являются взаимопересекающимися.

При определении целей психологической коррекции часто исходят из ее направленности на коррекцию неадекватных реакций и стереотипов поведения, т. е. межличностного взаимодействия. Однако неадекватные реакции и формы поведения представляют собой следствие более глубоких личностных нарушений, а это означает, что психологическая коррекция, так же как и личностно-ориентированная психотерапия, должна быть направлена на личность в целом, точнее на те ее характеристики, которые являются системообразующими и отвечают за формирование неадекватного поведения и реагирования. В таком контексте без определенной личностной концепции невозможны понимание природы и специфики личностных нарушений, разработка теории и практики психологической коррекции и психотерапии.

В. Н. Мясищев выделяет основные классы или подсистемы системы отношений: 1) отношение к миру явлений и  предметов; 2) отношение в другим людям; 3) отношение к себе. Следует подчеркнуть особое значение такой характеристики как отношение к себе,. Формируясь в процессе деятельности, познания и общения, становясь все более точным и реалистичным, отношение к себе выступает как специфическая образующая самосознания, как важный внутренний фактор формирования и полноценности функционирования личности, обеспечивающий ее целостность и единство.

Нарушение целостности системы  отношений может определяться нарушением связей между отдельными отношениями или блоками отношений; нарушением иерархической согласованности отдельных отношений; наличием противоречивых отношений, одинаково значимых для личности. Нарушение отдельных отношений связано прежде всего с неадекватностью отдельных компонентов отношения (познавательного, эмоционального и поведенческого) и их дисбалансом. Так, неадекватность отношения применительно к его объекту, обнаруживающаяся в поведении и возникающая либо в процессе формирования данного конкретного отношения, либо вследствие его ригидности, неспособности пластично изменяться вслед за изменением объекта отношения или реальной ситуации, может, в частности, выражаться в преобладании характеристик субъекта над характеристиками объекта и рассматриваться как результат дисбаланса между познавательным и эмоциональным компонентами отношения или их неадекватности.

Нарушения системы отношений  формируются в процессе индивидуального  развития под воздействием факторов самой разнообразной природы. Однако, вероятно, как для понимания специфики данного конкретного отношения, так и понимания причин его неадекватности наибольшее значение имеют микросоциальные влияния, в частности эмоционально-психологические воздействия в детстве и на протяжении всей дальнейшей жизни человека. Система отношений, сформировавшаяся под влиянием неблагоприятных воздействий в основном психологического порядка, характеризуется наличием неадекватных отношений или нарушением своей структурной целостности, в результате чего система отношений становится неадекватной для решения задач обеспечения полноценного функционирования личности, адекватной регуляции поведения, адаптации и дальнейшего развития личности. Чем более значимые элементы системы отношений оказываются нарушенными, тем более тяжелые последствия это имеет для личности, тем в более широком диапазоне и более интенсивно нарушается адекватное функционирование, что находит выражение в неспособности человека конструктивным образом разрешать свои внутренние и внешние конфликты. Но наличие конфликта еще не свидетельствует о личностном нарушении.

Сами по себе конфликты, особенно внутренние, могут выступать как существенные факторы развития личности. Преодоление и разрешение таких конфликтов предполагает активную деятельность личности, мобилизацию и развитие самых разнообразных ее способностей, тренировку различных психических функций, формирование более высокого уровня развития и иерархии потребностей. В результате повышаются функциональные возможности, развивается и совершенствуется система отношений, т. е. осуществляется процесс самовоспитания и самосовершенствования, направленный на развитие личности и ее более полноценное функционирование. Однако нарушенная система отношений (особенно в том случае, если неадекватными являются наиболее значимые для личности отношения) не позволяет человеку конструктивным образом разрешить конфликт, что приводит к возникновению нервно-психического напряжения и конфликтам в сфере межличностного взаимодействия, которые уже вторично усиливают внутренний психологический конфликт, обостряя и порождая новые трудности и противоречия, что в свою очередь ведет к росту нервно-психического напряжения. Нарастающее нервно-психическое напряжение влечет за собой функциональную дезорганизацию личности — психологическую и физиологическую, которая проявляется как на личностном уровне, так и на уровне физиологических сдвигов, т. е. в психологических и клинических феноменах. Включение защитных механизмов невротического характера лишь на непродолжительный срок может привести к некоторому снижению нервно-психического напряжения. В целом же их действие в ситуации хронического внутреннего конфликта, вызванного нарушениями системы отношений, регулирующей поведение человека, не является эффективным, так как не приводит к конструктивному разрешению конфликтов, а, напротив, ведет к их хронизации.

Необходимо подчеркнуть, что в основе невроза, как он понимается в рамках патогенетической концепции, лежит не нарушение системы отношений под воздействием внешней психотравмирующей ситуации, на что обычно указывается, а неадекватность системы отношений, обусловленная всей историей развития личности больного неврозом. Ситуация же играет роль пускового механизма, актуализирующего уже имевшуюся ранее неадекватность системы отношений.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при неврозах может осуществляться в двух основных формах — индивидуальной и групповой, каждая из которых обладает собственным специфическим психотерапевтическим потенциалом. Использование групповой психотерапии как метода коррекции системы отношений, неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов представляется обоснованным в связи с той особой ролью, которую играют человеческое общество, различные группы, межличностное взаимодействие в процессе формирования индивидуальной системы отношений, ценностей, установок, стереотипов поведения. Многими авторами отмечается, что ценность групповой психотерапии заключается в том, что она является моделью естественных групп, пациент переносит в группу свойственные ему стереотипы поведения. Специфика групповой психотерапии как самостоятельного метода заключается в целенаправленном использовании всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы — групповой динамики в лечебных, психотерапевтических целях. Групповая динамика рассматривается при этом как совокупность групповых действий, интеракций, представляющих собой развитие или движение группы во времени [Kratochvil S., 1978], как характер формирования, функционирования и структурирования группы, который приобретает важное значение для терапевтического процесса [Hock К., 1973]. Представления о групповой динамике могут быть дополнены с позиций страто-метрической концепции групповой активности, разработанной А. В. Петровским и его сотрудниками (1973, 1975, 1979), в рамках которой она понимается как содержательный процесс формирования, развития и функционирования психотерапевтической группы, в ходе которого осуществляется переход от диффузной группы, где межличностное взаимодействие определяется непосредственными эмоциональными контактами, к группе более высокого уровня развития, в которой межличностные отношения опосредуются личностно значимым и общественно ценным содержанием совместной деятельности .