Психокоррекционная работа с людьми в отдаленном периоде инсульта

  Эта творческая активность субъекта связана, прежде всего, с тем, что любая болезнь не является нейтральным событием в жизни человека. Сам факт болезни приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл. Болезнь как событие жизни благодаря собственной активности пациента оказывается включенной, встроенной в сложную, иерархическую систему смысловой сферы личности.

Болезнь сужает пространство возможной  активности человека, создает дефицитарные условия для развития его личности и может даже спровоцировать кризис психического развития человека и вследствие этого возникновение психических новообразований как нормального, так и патологического типа. Таким образом, при изучении динамики и содержания психических изменений, большое значение  приобретает социальная ситуация развития, принципы становления в этой социальной ситуации развития новых черт личности, структуры сознания и психологические последствия, связанные с возникновением психологических новообразований: нового восприятия окружающего мира, изменения внутренней жизни и активности и т.д. Все это означает распад прежней социальной ситуации развития и возникновение новой. Такова общая схема динамического развития возраста. Содержание кризисных периодов развития составляет распад уже сложившейся социальной ситуации развития и возникновение новой.[2]

Считается, что развитие взрослого человека подчиняется тем же закономерностям, что и развитие ребенка. Кризисы развития у взрослого человека предшествуют переходу на новую ступень развития или возможному возрастному обеднению и оскудению психики. Их содержание составляет также социальная ситуация развития. Главное в ней — накопление противоречий в уже сложившейся актуальной социальной ситуации развития. Отмечается, что кризисы взрослых имеют целый ряд особенностей по сравнению с кризисами развития у детей:   не имеют жесткой, «привязанности» к возрасту; они могут подготавливаться постепенно, но могут возникать и внезапно в случае появления резких изменений в социальной ситуации развития. Общим итогом кризисов развития и у взрослого человека является возникновение ряда психологических новообразований, не свойственных предшествующим этапам развития.[16]

 Соматическое заболевание качественно изменяет всю социальную ситуацию развития человека: изменяет уровень его психических возможностей, ведет к ограничению контактов с людьми, т.е. оно меняет объективное место, занимаемое человеком в жизни, а также — его "внутреннюю позицию" по отношению к себе самому и жизни в целом.

 Тяжелая соматическая болезнь может изменить биологические условия протекания деятельности. Биологическое изменение организма не входит в содержание социальной ситуации развития, а является предпосылкой протекания психической деятельности, но отражается на общей динамике деятельности, выносливости человека к нагрузкам, устойчивости энергетического потенциала деятельности, сохранности ее операционального состава. Все эти собственно психологические последствия вызывают у человека желание понять, что изменилось в нем и стремление скорректировать сложившиеся жизненные стереотипы.

Болезнь изменяет  перспективу  человеческой жизни в целом. Развитие предполагает именно направленность в будущее, открытость перспективы движения. Изменения эскиза будущего — одна из наиболее существенных характеристик новой, складывающейся в условиях болезни социальной ситуации развития. Будущее для больных часто становится неопределенным, теряет свои четкие очертания, в ряде же случаев перспектива будущего развертывается перед больным в оскудевшем виде, не соответствующим преморбидно сложившимся, планам и ожиданиям. В этом и состоит одно из наиболее драматичных для заболевшего противоречий новой жизненной ситуации.[16]

 Возникшую в условиях болезни  социальную ситуацию развития "утяжеляет"  наличие социальных последствий болезни, среди которых важнейшими являются изменения профессионального и семейного статуса человека. Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения становятся важнейшим условием изменения психического облика.

 Новая социальная ситуация развития может стать источником формирования у человека как психологически позитивных для развития его личности новообразований, так и негативных черт с тенденцией к оскудению и обеднению всего психического облика, сужению связей с миром и т.п. [16]

Существуют различные исходы кризиса: он может как затормозить общий ходразвития,такипривестизначительномуросту,самоактуализацииличности.

Наиболее легко разрешаются  те кризисы, которые вызваны изменением операциональных возможностей осуществления деятельности. В том же случае, когда они вызваны наличием смысловых противоречий или потерей общей осмысленности жизни, кризисы взрослости протекают особенно тяжело и с трудом поддаются разрешению.

Успешно разрешить кризис позволяет  саморегуляция, это есть системный  процесс, обеспечивающий адекватную условиям изменчивость, пластичность жизнедеятельности субъекта. «Мотивационно-личностный уровень саморегуляции есть процесс, опосредованный социальными нормами и ценностями, а также системой внутренних требований, особой "жизненной философией", превращающими человека и активного субъекта жизнедеятельности. процессы саморегуляции заключаются не в осознании, сознание не производит, а опосредует их». [16 c240]

Механизмы личностно-мотивационного уровня саморегуляции - рефлексия и  смысловое связывание. Рефлексия дает человеку возможность взглянуть на себя "со стороны", направлена на осознание смысла собственной жизни и деятельности. Рефлексия -  мощный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности.

Предпосылки возникновения личностных аномалий: неустойчивость мотивационной иерархии, несформированность потребности в саморегуляции, неусвоенные средства рефлексии. А невозможность осуществления эффективной саморегуляции может способствовать актуализации упрочившихся в прошлом опыте субъекта защитных автоматизмов, что усиливает блокировку произвольных механизмов саморегуляции.

В связи с тем, что болезни  человека  приводят к изменению, нарушению социальных связей и формированию новых, патологических, возникает необходимость восстановления личности в социальных коллективах.

Личностными особенностями больных  с ОНМК являются тревожность, нарушение  социального взаимодействия, низкая самооценка, социальная депривация как причина и вторичная социальная депривация, сегрегация.

Эти особенности обуславливают более тщательный выбор психотерапевтической парадигмы, в которой должна быть разработана программа реабилитации.

Первые упоминания групповых психотерапевтических мероприятий связаны с именем Месмер. В этих группах на больных оказывалось суггестивное влияние. Одним из первых групповую негипнотическую психотерапию начал практиковать американский врач по внутренним болезням Пратт. Он лечил больных туберкулезом, которым бедность не позволяла лечиться в стационаре. Пратт считал, что в процессе бесед между больными развивается взаимопонимание, чувство товарищества. Основными методами работы Пратта были просвещение и перевоспитание. К началу 30-х годов Пратт пришел к убеждению, что основой психотерапии является благотворное воздействие одного человека на другого, и стал планировать сеансы групповой терапии для лиц, не имеющих особых соматических нарушений. На него, вероятно, оказали влияние работы французского врача Ж. Жюля, который применил метод убеждения и переучивания для лечения невротических расстройств. В России большое значение коллективу больных, как лечебному фактору придавали В.А. Манассеин, С.С. Корсаков и А.И. Яроцкий. И.В. Вяземский в 1904 г. впервые применил последовательное гипнотизирование больных алкоголизмом в небольшой группе. Негипнотическую психотерапию в России впервые осуществил с группой заикающихся Г.Д. Неткачев в 1909 г. [15]

Большой вклад в развитие отечественной  коллективной психотерапии внес В.М. Бехтерев. Он работал с больными алкоголизмом. Однако он выделил основные принципы коллективной и групповой психотерапии, которые имеют отношение и к другим категориям больных. Бехтерев указал на значение сочетания разных методик лечебного воздействия  в едином сеансе групповой психотерапии, развил проблему мотивированного внушения в группе, правильно ставил вопрос о сочетании индивидуального и группового психотерапевтических методов.

Развитием коллективной психотерапии в нашей стране, кроме В.М. Бехтерева, занимались В.А. Гиляровский, Д.С. Озерецковский, С.И. Консторум, В.Н. Мяеищев, Б.Н. Бирман, И.А. Мюзрухин, Н.В. Иванов, В.Е. Рожнов, Р.А. Зачепицкий, И.3. Вельвовский и др.

Начиная с 20-х годов XX века, групповая  психотерапия в значительной степени  пошла по пути группового психоанализа. К групповой терапии сам Фрейд  симпатий не питал, но его ученик А. Адлер, пробовал адаптировать методы индивидуальной терапии для работы с группами. Таким образом Адлер пытался лечить рабочий люд и с этой целью учредил несколько консультативных центров, где использовал групповой подход.

Морено, переехавший в 1925 г. в США, организовал там «психотерапевтический театр» и развивал созданное учение о психодраме. [7]

В социалистических странах групповая  психотерапия занимает большое место при лечении неврозов и психосоматических заболеваний. Советская коллективная психотерапия основывалась на общей методологии советской медицины, на физиологическом учении И. П. Павлова, на материалистической психологии и на принципах советской педагогики. Ведущим принципом являлось признание значения коллектива в формировании здоровой личности человека, сближение и совпадение индивидуальных и коллективных ценностей, сочетание влияния коллектива с индивидуальным подходом.

Задачи восстановления личности в  социальных коллективах, вторичного приспособления ее к окружающей среде возникают из постулата о том, что вся жизнь человека проходит в различных социальных коллективах и группах. Болезни человека (особенно неврозы, психические заболевания, алкоголизм, наркомании и др.) приводят к изменению, нарушению отношений в этих группах и формированию новых, патологических социальных связей. В ряде случаев может произойти нарушение правильного социального приспособления больного человека к окружающей среде и тогда наступает его социальная дезадаптация. [15]

В таких случаях опыт пребывания в специально организованных группах может помочь в решении проблем, возникающих при межличностном взаимодействии. Группа оказывается микрокосмом или обществом в миниатюре, отражающим в себе весь внешний мир и придающим реалистичность искусственно создаваемым отношениям.

Так же группа предоставляет возможность  получить обратную связь и поддержку  от других ее членов, имеющих сходные  проблемы или опыт.

Еще одним положительным моментом групповой работы, является способствование личностному росту. В группе личность неизбежно ставится в положение, вынуждающее ее к самоисследованию и интроспекции.

Описание структуры психотерапии больных зависит от парадигмы  школы-разработчика.

Седативная коллективная психотерапия применяется в чистом виде и в сочетании с медикаментозным лечением и физиотерапией.

Отвлекающая коллективная психотерапия. Н. В. Иванов достиг значительных результатов в лечении навязчивых состояний методом коллективной психотерапии («переключение с обычного, преимущественно абстрактного мышления на ряд конкретных ассоциаций»).

Активирующая коллективная психотерапия. Цель этой методики — мобилизация активности больного, которая может быть заторможена при различных болезненных синдромах.

Разъясняющая коллективная психотерапия. Цель методики — объяснить больным основные закономерности проявления и течения их заболевания с акцентом на ободряющих, положительных сторонах с целью подъема их тонуса, создания спокойного выжидательного отношения к болезни и профилактики невротических реакций в случае обострения основного заболевания.

Психотерапия в малой  группе. Для многих категорий больных (неврозы, многие соматические болезни) основным видом является психотерапия в малой группе. При правильном подборе больных и активном их участии этот вид психотерапии высокоэффективен. Малая группа насчитывает от 2 до 9 больных.

Семейная психотерапия. Для задач реабилитации больных неврозами и психическими заболеваниями огромное значение имеет психопедагогическая и психогигиеническая работа с их родственниками. Исходным является положение о том, что приспособление больного к окружающей его среде должно до известной степени сочетаться и с приспособлением к нему среды, непосредственно окружающей его.

Коллективная психотерапия в условиях совместной деятельности. Для многих категорий больных (психически больные, алкоголики, психопаты и др.) коллективная психотерапия предпочтительнее во время совместной деятельности.

Коллективная психотерапия в условиях «реабилитационных» клубов.

Клубная работа является синтетическим  лечебно-реабилитационным мероприятием. Коллективная психотерапия выступает в ней как один из компонентов. В большинстве случаев это прямая и косвенная активирующая групповая психотерапия в бодрствующем состоянии в средних и больших группах.

Коллективная и групповая  психотерапия детей проводится чаще всего в виде совместных занятий или игр. Имеют значение совместные занятия физкультурой под музыку, самодеятельность и др.

Множественная психотерапия. Этот вид групповой или коллективной психотерапии характеризуется тем, что беседа проводится двумя и более врачами. Диалог врачей в присутствии больных имеет значение косвенного внушения. Обсуждение проблем двумя врачами и больными проходит более живо и интересно.

Совет больных. В условиях развития самоуправления больных накоплен опыт работы так называемых советов больных. Работа совета больных может рассматриваться как своеобразный психотерапевтический процесс.

Суггестивная психотерапия. Внушение в гипнотическом состоянии проводится в группе с сохранением известной индивидуализации внушения.

Аутогенная  тренировка. Групповая аутогенная тренировка проводится в средних и малых группах.

Групповой психоанализ. Несмотря на сопротивление ортодоксальных психоаналитиков, считавших, что психоанализ может проводиться только индивидуально, с начала 20-х годов XX века стал развиваться групповой психоанализ. Методика группового психоанализа сводится к дискуссиям между больными и врачом в небольших группах (2—7 человек). Врач, как правило, играет пассивную роль. По мнению психоаналитиков, он должен лишь интерпретировать материал, полученный от участников группы [7]

В последние годы групповая и  индивидуальная психотерапевтическая работа находит все более широкое применение в самых различных формах внебольничной помощи: группах социально-психологического тренинга, деловых и организационно-управленческих играх, клубах, группах и вечерах общения, семейной психотерапии, игровой психологической коррекции общения дошкольников и школьников, психологических консультациях, телефоне доверия и др. Все эти формы работы ставят задачу воспитующего и духовно развивающего общения путем формирования и развития навыков диалогического открытого, аутентичного и адекватного ситуации общения, а также коррекции стихийно сложившихся неэффективных и неадекватных способов и форм общения