Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

У демонстративных акцентуированных личностей и истерических психопатов в структуре ВКБ преобладает чувственный уровень с выраженностью эмоционального компонента в виде так называемой эмоциональной логики. Механизмами защиты в одних случаях являются "вытеснение", "замещение", "отрицание" болезни, в других - механизм "фиксации" с "бегством в болезнь" и наличием "условной приятности и желательности" имеющихся расстройств.

5. Личность. Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций ("сглазили", "навели порчу", "попал под влияние энергетического вампира" и т.п.).

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования  и культуры больного, в том числе  степень осведомленности в области  медицины. Осведомленность в области  медицины может играть двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток  же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, прогнозе также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других - в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают  у пациентов-врачей и в случаях  заболевания детей, родители которых - врачи.

Влияние на ВКБ характера заболевания  и его возможных последствий

Вторым по значимости фактором, оказывающим влияние на формирование ВКБ, является характер самого заболевания. При появлении у человека тех или иных симптомов у него возникают вопросы: "Болен ли я?", "Чем болен?", "Каковы возможные последствия болезни?".

В.Д.Менделевич (1999) выделяет следующие параметры, на основании которых личностью оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального  исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронизации.

3. Болевая характеристика  болезни.

4. Необходимость радикального  или паллиативного лечения.

5. Влияние болезни на  возможность поддерживать прежний  уровень общения.

6. Социальная значимость  болезни и традиционное отношение  к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на  семейные отношения и сексуальную  сферу.

8. Влияние болезни на  сферу развлечений и интересов.

С вероятностью летального исхода у больных обычно ассоциируются  заболевания, грозящие внезапной смертью (инфаркт миокарда, нарушения мозгового  кровообращения, разрыв аневризмы аорты, острая хирургическая патология  и т.д.) или имеющие перспективу  неминуемой смерти вследствие отсутствия эффективных методов лечения (ВИЧ-инфекция, многие онкологические заболевания).

Хронизация характерна для целого ряда заболеваний внутренних, хирургических и инфекционных болезней. Переживания больных, связанные с заболеваниями этого типа, касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, а также возможности утраты трудоспособности. Наиболее гнетущей для многих из них является перспектива инвалидизации и ломки всех жизненных планов.

Болевая характеристика имеет особое значение при многих заболеваниях. В последние годы получило признание положение о трех сферах, или уровнях, боли:

• специфические проявления боли, связанные с физиологическими механизмами (непосредственное воздействие патогенных факторов на рецепторы, проводящие пути, центральные отделы анализаторов);
• мотивационно-эмоциональный уровень - боли, выражающиеся различными телесными сенсациями по типу сенестоалгий, представляются в качестве эмоционального переживания (страха, депрессии);
• познавательно-оценочный уровень - связан с механизмами антиципации (от лат. anticipatio - предвосхищаю) - знаниями больного о клинике заболевания, имеющими значение в оценке им своего состояния.

Поэтому недостаточно лишь констатировать факт наличия или  отсутствия болевого синдрома, важно  понять его механизмы. Часто линейная связь между выраженностью патологического процесса и болевых проявлений отсутствует. Нередко тяжелые формы соматической патологии протекают без болевого синдрома. Это бывает, например, в клинике кардиологических, гастроэнтерологических и онкологических заболеваний. Вместе с тем у больных с незначительными патологическими изменениями соматического характера, но с выраженными аффективными, ипохондрическими проявлениями болевой синдром может быть чрезвычайно выраженным.

Предстоящее радикальное или паллиативное лечение играет существенную роль в оформлении ВКБ у хирургических и онкологических больных. Пациенту нередко предстоит мучительный выбор между радикальной, иногда калечащей операцией, способной сохранить ему жизнь, и отказом от нее. Отказ врачей от проведения радикальной операции, рассматриваемый пациентом как "приговор", свидетельствующий о безнадежности его состояния, также может являться для него психотравмирующим моментом.

Влияние на ВКБ социального положения  больного и его окружения

Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях  оказывают существенное влияние  на формирование ВКБ. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения. Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит отпритязаний личности и положения человека.

Актуальны и переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций - мастэктомии, оварио- и гистерэктомии. Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера). Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую  проблему составляют заболевания, которые  в обществе считаются "неприличными" или опасными. К ним относятся  венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы и т.д.

На примере последней  группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение  к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь  различную направленность: от всеобъемлющей  моральной и психологической  поддержки до полного неприятия  больного человека и разрыва с  ним отношений, что сказывается  на всех этапах формирования ВКБ и  динамике заболевания. В одних случаях  это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях - негативное, способствующее возникновению  патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

Влияние на ВКБ медицинских факторов (условий  диагностики и лечения)

К медицинским факторам, способным оказывать влияние  на ВКБ, относятся взаимоотношения  врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние  на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время  пребывания в лечебном учреждении.

Подробно взаимоотношения  врача и медицинского персонала  с больными, а также значение обстановки лечебного учреждения рассматриваются  в соответствующих главах данного  учебника. Поэтому здесь необходимо дать лишь общую характеристику этих факторов и их роли в формировании ВКБ.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего  выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние  на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами "предлагает врачу симптомы" этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент - сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах "психологической защиты" у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении - психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.

Влияние на ВКБ может оказать  и медицинский персонал, прежде всего  медицинские сестры, работающие непосредственно  с больными. Это влияние должно заключаться в психологической  поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медсестры, стиль ее общения и  владение навыками психологической  работы с больными помогает последним  переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный  исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала  на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику  и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий. В таких  случаях говорят о соррогении - ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п.

Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным - наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, положительным или отрицательным. С.С.Либих описал механизм эгротогении - отрицательного влияния одних больных на психическое и физическое состояние других, что ведет к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

Наконец, необходимо помнить  о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм. Первоначально этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие "госпитализм" имеет более широкое значение - проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию. Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами "психологической защиты" по типу "ухода в болезнь", проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь.

Отличительной характеристикой  ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Вопрос 2: Глава 14. Медицинская деонтология. Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал - больной

Термин "деонтология" (от греч. deon - "должное, необходимость" и logos - "учение") предложил в начале XIX века английский философ И.Бентам, опубликовавший в 1834 г. работу "Деонтология, или наука о морали". Это название присвоили науке о долге, моральных обязательствах, профессиональной этике. Деонтология особенно важна в тех областях профессиональной деятельности, в которых наиболее широко используются различные формы сложных межчеловеческих взаимоотношений, взаимовлияний и ответственных взаимодействий. К таким областям относятся педагогика, журналистика, юриспруденция. Однако понятие "деонтологии" прежде всего связывается с медицинской деятельностью, в которой существенную роль играют разнообразные формы психологического влияния медицинских работников на больного. Поэтому медицинская деонтология выделена в самостоятельный раздел клинической психологии, в котором определяются моральные и этические стороны профессии врача, долг медицинских работников перед больным.