Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь. Понятие внутренней картины болезни

Противники эвтаназии, в  число которых входят многие специалисты, в первую очередь врачи, не согласны с таким положением и считают, что современная цивилизация  идет по пути оправдания самоубийства. Они настаивают на положении, которое  гласит, что более важным, чем право индивидуума на легкую смерть, является его право на достойную, качественную жизнь в условиях болезни. Одним из способов обеспечения достойной жизни безнадежно больным является создание приютов, или хосписов, где работают специалисты, облегчающие страдания больных, не убивая их. Наряду с медицинскими методами (надежное обезболивание, симптоматические и общеукрепляющие средства) широко используется психологическая и психотерапевтическая помощь больным.

Сохранение врачебной  тайны является одним из самых важных вопросов медицинской деонтологии. По роду своей деятельности врач часто становится обладателем множества биографических, часто самых сокровенных, интимных сведений о больном. Такая информация может быть наиболее исчерпывающей и точной (а, следовательно, ценной для врача) только в том случае, если больной убежден в доверительном характере своих отношений с врачом и сохранении последним полученных сведений в глубокой тайне, т.е. при строгом соблюдении врачом профессиональной тайны.

Доверие к врачу пропагандировалось еще в древности, что удачно иллюстрируется индийской пословицей: "Можно  страшиться брата, матери, друга, но врача - никогда". С древнейших времен существуют положения о врачебной тайне, которые были довольно широко представлены не только в известной клятве Гиппократа, но и в задолго предшествовавших ей клятвах жрецов. Первые запреты врачам разглашать профессиональную тайну содержались в таких законодательных актах, как Эдикт курфюрста Бранденбургского Иоакима I (1512), Прусский врачебный эдикт (1725), Прусский уголовный кодекс (1794), французский Code Penal (1810) и др.

Законодательные акты феодальных и буржуазных государств включают два главных положения, касающихся врачебной тайны:

• врач должен сохранять в тайне все сведения, доверенные ему больным;
• обязанность врача в определенных случаях довести до сведения властей данные, представляющие опасность для общества (например, сведения о заразных, инфекционных болезнях, о замышляемых общественно опасных, преступных действиях и др.).

В документах разных стран  и времен понимание врачебной  тайны было весьма неоднозначным: от абсолютного запрещения нарушать ее в любых случаях до полного  отрицания врачебной тайны как  юридически закрепленного акта и  предоставления врачу возможности принимать в отношении нее самостоятельное решение, исходя из нравственных и этических норм.

В настоящее время медико-психологические основы учения о врачебной тайне формулируются следующим образом: любой врач не должен разглашать третьему лицу какие-либо сведения, касающиеся больного, без его согласия, если таковые почерпнуты в ходе профессионального общения с больным, а разглашение их может отрицательно повлиять на больного. Вместе с тем врач, узнавший от больного сведения, представляющие опасность для общества, обязан выполнить свой гражданский долг и уведомить об этом соответствующие организации.

Обязанность сохранения врачебной  тайны регламентируется Основами законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (ст. 61). К сведениям, составляющим врачебную  тайну, относятся информация о факте  обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе, средствах и методах лечения, возможном прогнозе, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении больного. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допускается с согласия гражданина или его законных представителей. За разглашение врачебной тайны предусмотрена дисциплинарная, административная и гражданская ответственность в соответствии с законодательством РФ. К гражданской ответственности врач может быть привлечен в случае предъявления пациентом иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны. Обязанность сохранения врачебной тайны распространяется не только на врачей, но и на медицинский персонал, студентов-медиков.

Особое значение и соответствующую  регламентацию имеют вопросы  сохранения врачебной тайны в  отношении психических, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Так, больным  венерическими заболеваниями и  ВИЧ-инфицированным гарантируется  анонимное обследование и лечение  при условии соблюдения ими режима, исключающего опасность заражения  других лиц. При нарушении режима и уклонении от лечения они могут быть насильственно привлечены к лечению с участием органов правопорядка. Сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения других лиц, а также сознательное заражение лицом, знавшим о наличии у него этого заболевания, подлежат гражданской и уголовной ответственности.

В соответствии с Законом  РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании" (1993) запрещается дача сведений о характере заболевания по телефону, соседям и сотрудникам больного, государственным учреждениям, в  том числе медицинским непсихиатрического профиля. Перечень инстанций и условия  дачи им сведений содержатся в Законе. Для общения врача с пациентом важное (и весьма однозначное) значение имеет внушаемость последнего. Повышенная внушаемость пациента способствует закреплению советов, разъяснений и рекомендаций опытного, авторитетного врача. Вместе с тем обостренная внушаемость, глубокое убеждение в непререкаемом авторитете врача могут повлечь за собой болезненные переживания в случае неправильной тактики врача в отношении больного, неосторожных замечаний, реплик, неадекватных рекомендаций. Поэтому вопрос о профессиональных психогениях -ятрогениях - является одним из важнейших в клинической психологии.

В начале XX столетия швейцарский  психиатр и психолог Е.Блейлер подчеркивал, что в ходе обследования больного и тем более в случае распознавания ранних проявлений болезни, когда пациент уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположен к вольному, а иногда и ошибочному толкованию своего меняющегося состояния, встречаются разные формы "недисциплинированного медицинского мышления". Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих людей, предубеждения, с которыми заболевший идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и боязнь (страх) предстоящей процедуры медицинского освидетельствования. Такие пагубные самовлияния больного называют эгогениями (от Ego - Я). Отсутствие некомпетентного обсуждения своих и чужих болезней ("исцеляющее молчание") в семье, особенно в присутствии детей, больных или престарелых лиц, снижает пагубные влияния эгогений, тем более, что на раннем этапе болезни (или при первом заболевании) больной еще не научился с помощью авторитетного врача оценивать свое болезненное состояние и предсказывать возможные его дальнейшие изменения.

Несколькими годами позже  немецкий психиатр О.Бумке в статье "Врач как причина душевных расстройств" привел примеры неблагоприятного влияния врача на психику больного и закрепил за вызванными этим психогенными расстройствами название "ятрогении" (от греч. iatros - врач,gennao - порождаю), т.е. нежелательные изменения и расстройства психики, порожденные врачом.

Известно выражение: "Слово  лечит, но слово может и калечить". Нередко ятрогенное влияние оказывают неосторожные высказывания, комментарии врачей или других медицинских работников, студентов о характере имеющихся у больного изменений, возможном диагнозе, прогнозе заболевания. В качестве примеров можно привести следующие наблюдения.

1. Больная С., 26 лет, обратилась  к врачу туберкулезного диспансера  за советом, можно ли ей поехать  с мужем в санаторий. При  этом она ссылалась на хорошее самочувствие, заметную прибавку в весе, подтвержденное анализами отсутствие в течение последнего времени микобактерий туберкулеза, мокроты. "Советовать тут нечего, - заявила врач, - туберкулез неизлечим. То, что Вы себя хорошо чувствуете и нет микобактерий, еще ничего не значит". После этих слов о бесперспективности своего состояния больная отказалась от санаторного лечения, у нее развилось угнетенное состояние, появилась бессонница, пропал аппетит, под влиянием мыслей о неизбежности смерти от туберкулеза пыталась совершить суицид (отравиться).

2. Молодая беременная  женщина с врожденным пороком  сердца в стадии компенсации  до 7-го месяца беременности наблюдалась  у своего участкового гинеколога, но вдруг попала на прием  к другому гинекологу. "Кто  вам разрешил беременность?!" - воскликнула врач во время  осмотра больной. - У вас же  кошмарное сердце, никуда не годится!". Придя домой в состоянии отчаяния, женщина не могла найти себе  места, долго рыдала. Ночью у  нее начались преждевременные  роды, закончившиеся смертью ребенка.

3. Реплика врача "Ваша  болезнь не лечится", обращенная  к пациенту с начальными явлениями  остеохондроза позвоночника, подразумевающая,  что имеющиеся изменения настолько  незначительны, что не требуют  специального лечения, была им  воспринята как вердикт, что  он болен неизлечимой болезнью, угрожающей жизни.

Травмирует психику больного злоупотребление врачами в его  присутствии медицинскими терминами, нередко жаргонными ("налет", "сильно уплотнено", "флюктуирует", "находится  на грани", "артерии твердоваты, склерозированы", "сердце пошаливает", "границы широковаты", "аорта расширена" и др.).

Наиболее часто встречающейся  формой ятрогенных расстройств являются психогенные депрессии, в рамках которых у больных могут возникать суицидальные мысли и даже попытки. Далее следуют фобические расстройства в виде различного рода нозофобий. Наконец, могут иметь место разнообразные ипохондрические нарушения от невротических реакций до ипохондрического развития личности.

Предупреждение  ятрогений - трудная, но очень важная задача врача-клинициста, решению которой помогают своевременное выявление симптомов имеющихся нарушений у больного и правильная их оценка. Крупнейший отечественный невропатолог М.И.Аствацатуров, призывая к борьбе с ятрогенными расстройствами, требовал от врача "психической асептики" при постановке диагноза. Естественно, первое ятрогенное влияние на больного может оказать прием в поликлинике, куда он прежде всего обращается со своими жалобами. Для предупреждения подобного негативного влияния врач поликлиники, несмотря на постоянный дефицит времени, должен постараться на основе тщательного анализа жалоб и переживаний больного понять особенности его психической индивидуальности и связанные с этим представления о своей болезни и найти наиболее эффективные и приемлемые формы влияния на него.

Изучение переживаний  больного, как указывали русский  терапевт Г.А.Захарьин и немецкий интернист  Бергман, не менее важно, чем регистрация фактов, которые с большой точностью удается установить современными методами естественных наук. И хотя данные, полученные врачом общей практики в результате психического контакта с больным, могут уступать по своей точности результатам физикального и параклинического исследований, они нередко превосходят последние тонкостью наблюдений. Не случайно Г.А.Захарьин акцентировал внимание на анализе анамнеза и субъективных жалоб больного. Сама процедура обследования не только обеспечивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного. По какому пути будет распространяться это влияние, полностью зависит от квалификации, профессионального опыта, психотерапевтических навыков врача и степени его внимания к больному.

Отказ отдельных врачей от анализа психических переживаний  больного Е.Блейлер совершенно справедливо рассматривал как один из существенных недостатков и называл его "психофобией современного врача". "Цельного человека", - указывал он, - должен понимать и лечить только "цельный врач". Если последний вместо поддержания и укрепления положительных установок начинает сочувствовать больному, говорить о тяжких последствиях и продолжительности заболевания, неоправданно много "лечить", без нужды отстранять от работы, то успехи такого лечения невелики, и "тогда нечего удивляться возникновению ятрогенного невроза или психоза".

Помимо ятрогений, под  которыми в узком смысле понимаются неблагоприятные, в том числе  патологические, изменения психики  больного вследствие травмирующего  влияния высказываний врача, его  нетактичного поведения, в последние  годы в клинической психологии выделяется понятие "ятропатии". Ятропатиями называют отрицательные последствия для здоровья больного, вызванные неправильными назначениями и действиями врача.

В зависимости от происхождения  выделяют следующие группы ятропатии: травматические, интоксикационные, инфекционные, организационные.

К травматическим ятропатиям относят травмы ребенка при неправильном родовспоможении, последствия неудачно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, инъекции и т.д.

Ятропатиями интоксикационного происхождения считают результаты ошибочного выбора лекарств, их передозировки, несвоевременного выявления непереносимости и аллергической предрасположенности к лекарственным препаратам с развитием лекарственной болезни.

К ятропатиям инфекционного происхождения относят неблагоприятные последствия неправильного (по вине врача) применения сывороток и вакцин (вакцинальные энцефалиты и другие осложнения), а также все те врачебные нарушения эпидемиологического режима, которые влекут за собой возникновение заболевания.

Ятропатии организационного происхождения возникают вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.

Серьезную проблему, а порой  опасность для больного и угрозу для дальнейшей профессиональной карьеры  врача представляют врачебные ошибки, которые могут происходить по вине врача и не зависеть от него.

Ошибки, не зависящие  от врача, обусловлены недостаточным уровнем развития медицины, атипичным течением заболевания, отсутствием таких диагностических средств, которые дают возможность определить и оценить тончайшие механизмы развития заболевания.

Ошибки, возникающие  по вине врача, могут быть обусловлены его безответственностью, недостаточным уровнем знаний, поспешностью осмотра больного, усталостью, озабоченностью в связи с конфликтами и неприятностями различного характера и неумением отрешиться от них во время профессиональной деятельности. Больной не должен страдать из-за того, что кто-то обидел врача, не оказал ему внимания. Врач обязан научиться не переносить свои личные неприятности на взаимоотношения с больными и коллегами.