Государственная служба: формы и методы социальной защиты

Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Страховая медицина защищает права застрахованных, помогает решить проблемы выбора врача, альтернативных методов лечения и медицинского учреждения, добиться устранения дефектов лечения и выполнения реабилитационных мероприятий за счет средств медицинского учреждения, по вине которого причинен ущерб пациенту, производит застрахованным возмещение стоимости медикаментов, оплаченных им в ходе лечения за свой счет. Медицинское страхование осуществляется в двух видах : обязательном и добровольном.

    Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования. 1В Законе о медицинском страховании принципом установления размера страховых взносов является не вероятность риска, а имущественное благополучие ( заработок). Чтобы перераспределить собранные за работающее и достаточно здоровое население страховые взносы в пользу неработающего и часто болеющего, используется особый организационно-экономический механизм : все взносы перечисляются специальному субъекту обязательного медицинского страхования - фонду обязательного медицинского страхования, который является юридическим лицом. Из этих средств страховые организации и оплачивают медицинским учреждениям оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги. Так осуществляется принцип социальной справедливости (богатый платит за бедного, здоровый за больного), что вообще характерно преимущественно для страхования социального характера.

 

  Наша цель – это внедрение добровольного медицинского страхования(ДМС) государственных служащих в Вологодской области как дополнительная социальная защита(или компенсация за ограничения по службе).     

Добровольное  медицинское страхование, коллективное и индивидуальное, осуществляется за счет программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг всерх установленных программами обязательного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором. Страховые взносы устанавливаются в зависимости от условий страхования (предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем, сроком страхования и др.) Взносы могут быть уплачены страхователем единовременно разовым платежом за весь срок страхования или периодически, наличными деньгами или путем безналичных расчетов. Одновременно со страховым полисом страхователю вручается именная страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования. Страхователь имеет право требовать предоставления застрахованному медицинских услуг, расширять перечень медицинских услуг по договору, заключив дополнительное соглашение, досрочно расторгнуть договор страхования. Застрахованный имеет право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования, принимать на себя обязанности страхователя.

Предложение заключается  в следующем:

- Организация(страхователь) заключает договоров со страховыми  компаниями(страховщики) в пользу третьего лица(застрахованный) для добровольного медицинского страхования государственных гражданских служащих, имеющим непрерывный стаж работы в данном учреждении или органе не менее 5(пяти) лет и не имеющих грубых нарушений служебной дисциплины.

-   Страховые взносы производятся за счет федерального бюджета частями или вся сумма сразу, договор вступает в силу с момента подписания его сторонами.

-   Существуют правил ДМС

По настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует  организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил. В объем страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

1. Страхователи.

1.1. На условиях настоящих  Правил могут быть заключены  договоры медицинского страхования  со Страхователями, которыми могут  выступать:

1.1.1. Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования  в свою пользу или в пользу  третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

1.1.2. Юридические лица - предприятия, организации и т.п.  любой организационно-правовой формы,  зарегистированные и действующие  в соответствии с законодательством  Российской Федерации, заключающие  договоры страхования в пользу  третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

Договоры страхования  заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

2. Объект страхования.

2.1. Объектом ДМС является  страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая.

2.2. По договору страхования  Застрахованный имеет право на  получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования (п.3.2), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

3. Страховой  случай.

3.1. Страховым случаем  является обращение Застрахованного  в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение Застрахованного в  медицинское учреждение в течение  срока действия договора страхования.

3.1.1. Страховщик имеет  право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

• с получение травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
• с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
• с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Во всех случаях, перечисленных  в п.3.1.1, решение вопроса о возможности получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

3.1.2.Страховщик имеет  право не оплачивать лечение  Застрахованного, если:

• Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
• Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

В этих случаях решение  об отказе в оплате лечения принимается  экспертной комиссией Страховщика  на основании заключения медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного  с решением экспертной комиссии отказ  Страховщика в оплате лечения  может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством  РФ и договором страхования.

3.2. Договор страхования  может быть заключен на следующих условиях:

3.2.1. На условиях «Полной  страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными  и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования (см. примечание к Правилам).

3.2.2. На условиях «Гарантированного  предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем  при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

3.2.3. На условиях «Гарантированного  предоставления медицинских услуг  при стационарном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному  гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

4. Страховая  сумма, страховые взносы, форма  и порядок их уплаты.

4.1. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

4.2. Перечень медицинских  услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.

4.3. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по  договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2), выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования (п.4.1), срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

4.4. Страховые взносы  по договору страхования могут  быть уплачены Страхователем  единовременно - разовым платежом  за весь срок страхования, или  уплачиваться периодически в  течения срока страхования. Порядок  уплаты страховых взносов определяется  в договоре страхования.

4.5. Страховые взносы  могут быть уплачены Страхователем  наличными деньгами представителю  Страховщика или перечислены  на расчетный счет Страховщика  путем безналичных расчетов.

5. Срок действия  договора страхования.

5.1. Договор страхования  заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

6. Порядок заключения  и оформления договора страхования.

6.1. Для заключения  договорв страхования Страхователь  обращается к страховщику с  письменным заявлением.

6.1.1. Если Страхователем выступает физическое лицо - гражданин (п. 1.1.1), в заявлении указывются:

• фамилия, имя, отчество Страхователя;
• фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);
• возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;
• пол Страхователя (Застрахованного);
• домашний адрес и телефон;
• условия страхования (в том числе особые условия);
• срок страхования;
• предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

Страховщик имеет право  проверить достоверность указанных  Страхователем данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о  себе (Застрахованном) ложные данные, Страховшик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.

Если достоверность  данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования  в силу, Страховщик имеет право  досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (в соответствии со ст.23 Закона РФ «О страховании»).

6.1.2. Если Страхователем  выступает юридическое лицо - предприятие,  организация и т.п., в заявлении  указываются:

• наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;
• условия страхования (в том числе особые условия);
• программа медицинского страхования.

К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:

• фамилий, имен, отчеств;
• домашних адресов и телефонов;
• пола.

6.2. Страховщик принимает  решение о заключении договора  страхования в течение пяти  дней после поступления письменного заявления Страхователя.

Договор страхования  оформляется страховым полисом.

6.3. Одновременно со  страховым полисом Страхователю  вручается страховая карточка, являющаяся  документом, удостоверяющим право  Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которой согласовывается с медицинским учреждением.