Государственная служба: формы и методы социальной защиты

6.4. Застрахованному запрещается  передавать именную страховую  карточку другим лицам с целью  получения ими медицинских услуг  по договору страхования.

Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, анологичном предусмотренному в п. 6.1.1.

6.5. При утрате Застрахованным  страхового полиса или страховой  карточки, он должен незамедлительно  известить об этом Страховщика.  Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые. При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления.

6.6. Договор страхования  вступает в силу в сроки,  установленные в договоре страхования,  но не ранее даты уплаты  страхового взноса (первого или  единовременного).

7. Права и обязанности сторон.

7.1. Права страхователя  по договору страхования.

7.1.1. Страхователь имеет  право требовать предоставления  Застрахованному в медицинских  учреждениях медицинских услуг,  определенных в договоре страхования,  в соответствии с условиями  страхования и страховой программой.

В случае непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность  об этом Страховщика.

7.1.2. Страхователь имеет  право в течение срока действия  договора страхования расширить  перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п.6.6).

7.1.3. Страхователь имеет  право досрочно расторгнуть договор  страхования, обратившись с письменным  заявлением к Страховщику. При  этом Страхователю возвращаются  страховые взносы, исчисленные пропорционально за неистекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.

7.2. Права Застрахованного  по договору страхования.

7.2.1. Застрахованный имеет  право воспользоваться правами  Страхователя, предусмотренными п.7.1.1.

7.2.2. Застрахованный имеет  право принять на себя обязанности  Страхователя - юридического лица, предусмотренные  п. 7.4, в случае его ликвидации.

7.3. Права страховщика  по договору страхования.

7.3.1. Страховщик имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.

7.3.2. Страховщик имеет  право отказать в оплате медицинских  услуг в соответствии с пп. 3.1.1, 3.1.2, 6.1.1.

7.3.3. Страховщик имеет  право досрочно расторгнуть договор  страхования при невыполнении  Страхователем (Застрахованным) условий  договора с письменным уведомлением  Страхователя о причинах расторжения  договора.

7.4. Обязанности Страхователя  по договору страхования. Он обязан:

• своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
• предоставить Страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
• обеспечить сохранность документов по договору страхования.

7.5. Обязанности Застрахованного  по договору страхования. Он  обязан:

• соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;
• заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности Страховщика  по договору страхования. Он  обязан:

• ознакомить Страхователя с правилами страхования;
• выдать страховой полис (договор) установленной формы;
• при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
• обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).

 

 

8. Прекращение  действия договора страхования.

8.1. Договор страхования  прекращает действие, и застрахованный  теряет право на получение  медицинских услуг по договору  в случае:

1. истечения срока действия договора страхования;

8.1.2. смерти Застрахованного;

8.1.3. по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты  страховых взносов в установленные  договором сроки по истечении  10 дней с даты, установленной для  уплаты очередного страхового  взноса, а также невыполнения  Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5;

8.1.4. по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения  Страховщиком правил страхования;

8.1.5. принятия судом  (арбитражным судом) решения о  признании договора недействительным;

8.1.6. по соглашению  сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

8.1.7. ликвидации Страховщика  в порядке, установленном действующим  законодательством;

8.1.8. ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех случаях  прекращения договора страхования  Страхователь обязан вернуть  Страховщику страховой полис и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.

9. Порядок и  условия осуществления страховой  выплаты.

9.1. При наступлении  страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки. Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

10. Порядок  разрешения споров.

10.1. Споры, вытекающие  из договоров страхования, заключенных  на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном  действующим законодательством РФ.

3.3. Оценка результатов внедрения

 Что получают  государственные гражданские служащие?

- Качественную медицинскую помощь;

- Широкий спектр медицинских  услуг, на много больше ОМС;

- Дополнительная компенсация  за ограничения по службе и условий труда(переработка, служебный риск);

- Дополнительный стимул  для добросовестного и ответственного  выполнения своих должностных  обязанностей.

Какая выгода для государственных учреждений?

- Социальный пакет для государственных служащих;

- Уменьшение расходов, которые могут возникнуть в связи  временной нетрудоспособностью служащего;

- Здоровый коллектив  и увеличение производительности  труда;

- Дополнительный рычаг  стимулирования производительности  труда;

В целом по Вологодской области ДМС довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых  медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.