Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели

Диуретики активно влияют на процессы ионо- и массообмена в канальцах, вызывают их раздражение и повреждение. Тиазидные диуретики иногда провоцируют приступ подагры.

Нитримидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол) увеличивают диурез, т.к. частично блокируют рецепторы ангиотензина II.

Хлорид аммония  и хлорид кальция ранее широко применялись в качестве «кислотообразующих диуретиков». Главный их недостаток – провоцирование развития гиперхлоремического ацидоза.

Нефротоксичность присуща  антиаритмическим, психотропным ЛС, антикоагулянтам, однако реально она развивается  позже повреждающего действия этих средств на сердце, нервную систему, кровь, что и отодвигает их нефротоксичность на задний план.

 

Принципы предупреждения нефротоксичности лекарственных средств

Принципы профилактики нефропатий:

-  отказ от пищи, содержащей облигатные аллергены:  кофе, какао, шоколад, мёд, орехи, цитрусовые, куриные яйца и мясо, рыба, крабы, креветки, икра, копчёности, консервы, легкоусвояемые углеводы;

-  исключение полипрагмазии,  рациональная фармакотерапия;

-  ограничение применения  антибиотиков и антимикробных  препаратов при вирусных простудных заболеваниях;

-  осторожное использование  ЛС с малым сроком клинического  применения (нахождения в аптечной  сети);

- исключение ЛС с  вышедшим сроком годности.

Специальных «нефропротективных»  средств нет, однако проведённые  исследования показали позитивное влияние на функциональное состояние почек при болезнях соединительной ткани таких препаратов, как эналаприл и магнерот.

При развившейся нефротоксичности следует использовать принципы антидотной терапии, в том числе использование  препаратов – индукторов микросомального окисления: фенобарбитал (снижение эффектов кумариновых ЛС, антикоагулянтов, сердечных гликозидов, гризеофульвина), рифампицин, димедрол, бутадион, карбамазепин, диазепам. Диурез целесообразно удерживать на уровне около 1500 мл/сут.

Выведение барбитуратов усиливается при применении защелачивающих веществ, например, соды. Кофеин и другие пуриновые производные (теофиллин, теобромин) усиливают диурез, причём речь идёт не об их ингибирующем действии на канальцевую реабсорбцию воды, свойственно большинству «классических» плазматических белков, что облегчает выход воды в интерстиций, сосуды и в почки. Кофеин интенсифицирует выработку антидиуретического гормона (АДГ), однако это действие развивается поздно и не является определяющим в его влиянии на диурез.

РН мочи снижают (закисляют  мочу!) аскорбиновая кислота, хлористый  кальций, аммония хлорид, аргинина хлорид, серосодержащие аминокислоты.

В кислой моче лучше выводятся  ЛС – основания: хинидин, морфин, кодеин и др., в нейтральной и щелочной – ЛС-кислоты: салицилаты, налидоксовая кислота, барбитураты, диакарб и др.

Реакция мочи смещается  в щелочную сторону у беременных, что следует учитывать при  назначении им ЛС.

В кислой среде активны:

- триметоприм, 

- новобиоцин,

-  пенициллин,

- нитрофураны .

В щелочной среде активны:

-  стрептомицин,

-  гентамицин,

-  неомицин,

-  эритромицин, 

-  сульфаниламиды ,

-  налидоксовая кислота.

 

Анализ кала

 

Лекарственные поражения  желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест среди медикаментозных побочных эффектов. В большинстве случаев ЛС при пероральном применении раздражают слизистые оболочки ЖКТ. НПВС способны вызвать язвы желудка и тонкой кишки с кровотечением, хлорид калия – перфорацию тонкой кишки, антибиотики – дисбиоценез, спазмолитики – нарушения моторики ЖКТ.

Кал faex, faeces, copros, excrementum [лат. faex = помёт, осадок; лат. faeces фекалии; греч. copros кал; лат. excrementum – испражнения, нечистоты (кал, моча, мокрота, лохии, менструальная кровь)] – стул; лат. sedes – седалище, стул.

Дефекация defaecatio [лат . = очищение ] – естественный акт удаления каловых масс; позыв на дефекацию возникает при давлении в прямой кишке ≈ 40-50 мм вод. ст., при этом 30% здоровых людей имеют дефекацию 1 раз/сут., 60% – 1-3 раза/сут., 10% – 1 раз в 2 дня.

Запор constipatio (obstipatio) – хроническая задержка стула > 48 ч и/или трудный стул / <100 г твёрдого кала /сутки, требующего больших сил и времени на акт дефекации; сопровождается нередко болями и/ или неполным опорожнением кишечника.

Копростаз coprostasis – кал в виде твёрдых закруглённых комков, дефекация трудная.

Понос diarrhoea [греч. = понос] – стул > 3 раз/сут. или однократное  выделение жидких каловых масс, или  стул массой > 300 г/сут. у лиц принимавших  умеренное количество растительной пищи / увеличение воды в кале.

Состав кала: вода = 75-80 %, плотный остаток = 20-25%. Половину плотного остатка занимают бактерии (90% из них мертвы), остальное – остатки пищи, отделяемое ЖКТ.

Полифекалия polyfaecalia, faeculentia – выделение за сутки более 500 г кала.

Кал оформленный – кал цилиндрической формы и плотноватой консистенции.

Жидко-кашицеобразный кал – содержит воды > 80-85%; твёрдый кал – содержит воды < 50%. Кал «овечий» – фрагментированный, плотный кал. Лентовидный кал (карандашеобразный) – следствие длительного спазма сигмовидной и прямой кишок или препятствия в прямой кишке.

Цвет кала – «обычный» – от светло-жёлтого до тёмно-коричневого. Зависит от наличия в нём стеркобилина, пищевых пигментов.

Растительные пигменты (хлорофилл), содержащиеся в щавеле, шпинате и др. придают калу зеленоватую окраску; чёрная смородина – чёрную или красноватую, свёкла – сначала розовую, затем красноватую; черника, шоколад, а также препараты висмута и железа окрашивают кал в чёрный цвет; ревень, александрийский лист – в жёлто-коричневый, свинина – в красноватый, говядина – в чёрно-коричневый, пурген при рН кала > 7,0 – в красноватый (в норме рН кала = 6,0-8,0 (7,0). Сернокислый барий определяет белый или светло-жёлтый цвет кала.

Жёлтая или золотистая окраска детского кала – следствие наличия в нём билирубина (отсутствие, дефицит микрофлоры превращающей билирубин в стеркобилин). При восстановлении билирубина только до стадии биливердина кал приобретает зелёный цвет.

«Глинистый» (ахоличный, обесцвеченный) кал – результат дефицита желчи в просвете кишечника.

Белесый оформленный  кал – амилорея – результат  наличия в кале непереваренного  крахмала при ферментативной недостаточности  поджелудочной железы (амилазы).

Кровянистый кал (алый цвет!) – указывает на кровотечение из прямой кишки (при геморрое) или (реже) излияния более 1 л крови из вышерасположенных отделов кишечника.

Кал типа «малинового» (ежевичного) желе faex «rubi gelatinosi» наблюдается при  завороте кишок, сопровождается вздутием живота и тенезмами – тщетными мучительными позывами (на дефекацию).

Кровь в кале определяют пробами с бензидином (сине-зелёное  окрашивание!) или пирамидоном (лиловое  окрашивание!). Последняя проба менее  чувствительна.

Чёрный, дегтеобразный кал –  мелена melaena [греч. melas чёрный + haima, лат. haema кровь] – кал в виде чёрной липкой массы или с чёрными прожилками – результат излияния не менее 60 мл и не более 1 л крови в пищевод, желудок, 12-ти перстную кишку. Чёрный цвет кала определяется образованием сернокислого железа.

Лиентерия lienteria [греч. leios гладкий + enteron кишка] – понос с непереваренными частицами в кале.

Креаторея creatorrhoea [лат. creatura творение, тварь (человек, животное) + греч. rheo течение] – выделение с калом продуктов, имеющих отношение к животным тканям / выделение кала с большим количеством непереваренных или слабо переваренных мышечных волокон – результат ахилии, недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы.

Стеаторея steatorrhoea [греч. stear жир, сало + rhoe течение] – выделение с калом жира > 7 г/сут. (в 5-суточной порции кала и при приёме с пищей не менее 100 г жиров) – при спру, недостаточности экскреторной функции печени, поджелудочной железы, реже – ферментативной активности кишечника. В кале выявляются частицы жира. Стеаторея умеренная – выделяется в сутки жира > 7 < 15 г, выраженная - > 15 < 35 г, тяжёлая - > 35 г. Выраженность стеатореи при поражении печени соответствует степени желтухи.

Испражнения имеют вид «рисового отвара» при холере; «горохового супа» – при брюшном тифе.

Запах кала odor faecis – зависит от наличия в кале индола, скатола, фенола, крезолов и других продуктов бактериального распада белков. При большом количестве в пище белков запах кала резкий; при гнилостных процессах – зловонный (аммиачный), при бродильной диспепсии (выделение СО₂ !) – кислый. Кал при голодании почти лишён запаха.

Слизь в кале – в норме едва заметна. Слизь обнаруживается скоплениями при воспалительных процессах в кишечнике.

В кале не должно быть простейших, гельминтов (в т.ч. их яиц и фрагментов).

Кал новорожденного – меконий [греч. mekonion = сок] – первые 2-3 дня. Через 8-10 часов после рождения появляется первая дефекация; кал имеет вид неоформленной густой, вязкой массы тёмно-зелёного цвета, кислой реакции, без запаха; 70-100 г/сут.

Кал здорового ребёнка, находящегося на грудном вскармливании – неоформленный, кашицеобразный, золотисто-жёлтый, зеленеет на воздухе, запах кисловатый (рН кислая), содержит билирубин, большое количество жирных кислот, немного слизи, лейкоцитов, нейтрального жира; 40-60 г/сут., 2-3 раза/сут.

Кал здорового ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, – неоформленный, густой, бледно-жёлтый, на воздухе не зеленеет; рН нейтральная или слабо щелочная.

Микрофлора кишечника

Верхние  отделы тонкого  кишечника (двенадцатиперстная и тонкая кишки) практически стерильны. В них могут находиться небольшое количество лактобацил, стрептококков и вейлонелл. В подвздошной кишке (3/5 нижних отделов тонкой кишки) содержится в 1 мл химуса до 10⁶ кишечной палочки и анаэробов. В толстой кишке выявляется более 400 видов бактерий в количестве 10¹¹-10¹² /мл каловых масс. Однако индивидуально состав микрофлоры толстой кишки у человека определяется восемью-девятью ассоциациями анаэробных и факультативно - анаэробных микроорганизмов, в т.ч. главных:

-  бифидобактерии –  10⁸-10⁹ / г,

-  лактобациллы –  10⁶-10⁸ / г,

-  эшерихии (кишечная  палочка) – 10⁶ -10⁸ / г,

-  энтерококки –  10⁵-10⁶ / г,

-  пептострептококки  – 10⁵-10⁶ / г фекалий.

К условно-патогенной (сапрофитной) микрофлоре толстого кишечника относят:

-  бактероиды –  10⁷-10¹¹ / г ,

-  пептококки –  10⁵-10⁶ / г,

-  стрептококки –  10⁴-10⁵ / г,

-  клостридии  ≈  10³ / г,

-  плесневые грибки  ≈  10² / г, а также небольшое количество стафилококков, кандид, протея, клебсиелл и др.

В зависимости от характера питания, образа жизни, состояния окружающей среды в кале могут выявляться небольшие (до 100 в 1 г фекалий) количества «транзиторных» видов микроорганизмов: неферментирующие грамотрицательные палочки, флавобактерии, псевдомонады, ацинетобактер и др.

Колонизация микробами  стерильного кишечника начинается в первые сутки после рождения. Состав микрофлоры кишечника резко  изменяется после отлучения ребёнка  от груди. У взрослого человека, как  уже сказано, он также глубоко  индивидуален, что требует огромной осторожности при проведении различных «лечений» дисбактериозов, дисбаланса индигенной (местной) микрофлоры кишечника.

Физиологическая роль микрофлоры кишечника 

1. Выработка ферментов,  участвующих в переваривании  белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, в метаболизме холестерина, всасывании кальция, железа, витамина D.

2. Синтез некоторых  незаменимых аминокислот,  витаминов  группы В, К. 

3. Блокирование заселения  кишечника патогенной и условно-патогенной  микрофлорой (конкуренция за факторы питания и рецепторы связывания; выработка антибиотических соединений: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин, колицин; продукция уксусной и молочной кислот, препятствующих размножению протея, клостридий, шигелл, сальмонелл и др.; участие в выработке экзополисахаридного гликокаликса – защитной плёнки на слизистой кишечника).

4. Детоксикация ксенобиотиков  (процессы их гидролиза и восстановления).

5. Стимуляция образования  интерферона, лизоцима и др.

Дисбактериоз или  дисбиоценез – качественное и количественное нарушение естественной микрофлоры кишечника.

Степени дисбактериоза:

I – снижение количества  бифидо- и лактобактерий на 1-2 порядка.  Клиника: снижение аппетита, метеоризм,  запор, неравномерная окраска  каловых масс.

II – наличие в кале  одного вида условно патогенных микробов (< 10⁵ /г) или их ассоциации (10³-10⁴ / г), появление кишечной палочки или лакбобацилл с изменёнными ферментативными свойствами. Клиника: диспепсия, изменения запаха, цвета кала и др.