Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 05 Декабря 2012 в 17:41, лекция

Краткое описание

Цель представленного пособия – краткое изложение сведений по лабораторной диагностике состояний человека, ориентированное по объёму и структуре на помощь будущему врачу и провизору в оценке эффективности и безопасности применения лекарственных средств, на освещение проблемы влияния лекарственных средств на результаты клинических анализов.

Скачать в ZIP архиве (162.95 Кб) Сколько стоит заказать работу?
Вложенные файлы: 1 файл

Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели.doc

— 766.00 Кб (Скачать файл)
    1. D = V1 х E/1000 + V2 х E2/1000 +...,

где D – дебит HCl в ммолях.

 

В норме дебит общей HCl составляет: базальная секреция = 1,5-5,5 ммоль/ час; при максимальной стимуляции = 18-26 ммоль/ час.

Пепсин < греч. peptikos способствующий пищеварению – основной фермент, расщепляющий белок. В норме «часовое напряжение» пепсина в желудочном соке после капустного завтрака = 21-45 мг/л (базальная секреция = 10-40 мг/час, максимальная = 90-160 мг/час). Активируется при рН = 1,5-2,65. Уропепсин – в норме = 38-96 мг/сут., дебит-час натощак = 2-3 мг.

Значение имеет исследование элементов слизи желудочного  сока (лейкоциты, эритроциты, эпителий), наличие дрожжевых грибов, непереваренной клетчатки, клеток опухоли. Но они быстро лизируются соком.

В лечении кислотозависимых болезней пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки основными являются две задачи:

1)  удержание внутрижелудочной  рН >3,0 в течение 18 часов в  сутки в 

течение 2-4 недель;

2) эрадикация (удаление) хеликобактера. Хеликобактер helicobacter pylori (HP) – открыт в 1983 г. (описано 9 типов) – грамотрицательная S-образно   изогнутая палочка с 4-6 жгутиками на одном конце; вырабатывает уреазу, каталазу, липазу, фосфолипазу, цитокины; обладает способностью адгезии к эпителиальным клеткам желудка; НР, главным образом, 1-го типа, концентрируясь вблизи межклеточных промежутков – мест выхода мочевины, расщепляет последнюю до аммиака (который защищает НР от действия желудочного сока), разрушает желудочную слизь и повреждает эпителий, вызывая воспаление. НР экспрессиует на своей мембране антигены, близкие к человеческим, в частности, к антигенам I-й группы крови, что формирует высокую жизненную стойкость НР в организме человека. Для НР «оптимальна» рН = 4,0-8,0; при рН < 3,5 НР нактивируется.

Методы выявления НР:

цитологические, уреазный, гистологические, иммунологические.

Степени обсеменённости слизистой желудка НР:

цитологический метод:

1 ст . – слабая (+) –  до  20 НР  в   п /зр ;

2 ст. – средняя (++) –  20-40 НР в п/зр;

3 ст. – высокая (+++) > 40 НР в п/зр;

уреазный:

1 ст. – незначительное  инфицирование (+) – малиновое  окрашивание геля-носителя появляется  к концу суток (если позже!  – тест считается отрицательным);

2 ст. – умеренное инфицирование  (++) – окраска индикатора изменяется  через 2-3 часа ;

3 ст. – значительное инфицирование (+++) – малиновое окрашивание геля-носителя появляется в течение 1 часа.

 

Метод определения  внутрижелудочного рН – рН-метрия

Метод основан на измерении  электродвижущей силы (ЭДС), возникающей  между двумя электродами, помещёнными в аствор, в котором присутствуют ионы Н+. Электроды вмонтированы в тонкий желудочный зонд. Одну пару электродов размещают в пилорическом отделе (здесь вырабатываются бикарбонат, слизь), вторую пару – в теле желудка – корпусные электроды (здесь обкладочные железы вырабатывают HCl!).

По показаниям корпусных  электродов выделяют 5 исходных состояний (Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 1999): 

1 – сильнокислый желудок,  рН = 0,9-1,9;

2 – среднекислый желудок,  рН = 2,0-2,9;

3 – умереннокислый  желудок, рН = 3,0-4,9;

4 – слабокислый   желудок, рН  = 5,0-6,9;

5 – щелочной желудок,  рН  = 7,0-8,9.

Реакцию секреторного аппарата желудка в ответ на применение стимуляторов оценивают как нормальную – рН = 1,2-2,0; гиперацидную – рН < 1,2; гипоцидную – рН = 2,1-3,5; слабую – рН = 3,6-5,9; анацидную (ахлоргидрическую) или как отсутствие реакции – рН ≥ 6,0.

При гиперацидном состоянии  применяют атропиновый тест –  вводят п/к 1 мл 0,1% атропина:

1)  рН изменяется (увеличивается)  не более, чем на 0,5 ед . – симптом  полной вагусной ареактивности желудка;

2)  рН увеличивается  на 0,5-1 ед. – слабоположительный  тест;

3)  рН увеличивается  на 1,0-2,0 ед. – умеренно положительный  тест;

4)  рН увеличивается  на ≥ 4,0 ед. – резко положительный  тест. 

Определение кислотонейтрализующей реакции желудка

1. При сохранной кислотонейтрализующей  функции антрального отдела в  нём в обе фазы рН нейтральна  или слабощелочная. 

2. При нарушении ощелачивающей  способности антрума и избыточном  кислотообразовании в теле желудка  развивается «декомпенсированное состояние кислого желудка»: рН низкая в антруме и в теле.

 

Стимуляторы желудочной секреции

Препарат 

Комментарии

Гистамин

0,01 мг/кг массы тела п/к. Мощный  стимулятор продукции HCl, внутреннего  фактора Кастла ( стимулирует   ≈ 90% обкладочных клеток желудка).

Пентагастрин

6 мг/кг массы тела п/к. Синтетический  аналог гистамина (состоит из  остатков 5 аминокислот, отсюда –  «пентагастрин» ). Блокаторы Н1 -рецепторов (димедрол, дипразин, диазолин, супрастин, зиртек, кларитин, фенкарол) устраняют все эффекты гистамина, за исключением его стимулирующего влияния на желудочную секрецию и гипотензивного эффекта.

Инсулин

Снижает уровень глюкозы в крови  и тем самым стимулирует вагусные центры. 0,2 ЕД/ кг массы тела, в/в. Пик  действия – через 45 минут.

Метилксантины:

 

Кофеин;

Теофиллин;

Эуфиллин (аминофиллин = теофиллин + этилендиамин);

Холина теофиллинат

Стимулируют в высоких дозах  секрецию HCl обкладочными клетками желудка. Эуфиллин вводят 10 мл 2,4% раствора в/ в  или 2 мл 2,4% раствора п/к, «кофеиновый завтрак» – 0,2 г кофеина на 300-400 мл воды – внутрь.

Бета-адреноблокаторы: пропранолол  и др.

Усиливают секреторную и моторную активность ЖКТ.

Резерпин

Стимулирует высвобождение гистамина  из тучных клеток.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы:

Физостигмин;

Неостигмина метилсульфат (прозерин)

Галантамин;

Пиридостигмина бромид;

Амиридин

Увеличивают содержание ацетилхолина – одного из эндогенных стимуляторов желудочной секреции.

Упрощённый аналог физостигмина.

Витамин В5 (витамин РР, никотиновая кислота)

Стимулирует освобождение гистамина, активирует систему кининов –  усиление секреции желудочного сока.

Витамин В6 (пиридоксин)

Стимулирует обмен аминокислот, энергетические процессы в клетках.


 

Ингибиторы  желудочной секреции

Лекарственные средства

Комментарии

Ингибиторы Н2- рецепторов

гистамина:

Циметидин (120 синонимов);

Ранитидин (зантак);

Фамотидин (квамател);

Низатидин (аксид);

Роксатидин (роксан).

Снижают базальную и стимулированную  секрецию желудочного сока: уменьшают  объём сока, содержание в нём HCl, пепсина – ЛС «антисекреторного» действия.

Циметидин – не только блокатор Н2-рецепторов, но и активатор гиперплазии гастринпродуцирующих клеток, что нежелательно при язвенной болезни желудка и ДПК.

Ингибиторы протонного насоса (ингибиторы   Н+- К+- АТФ-азы):

Омепразол;

Эзомепразол;

Лансопразол;

Рабепразол;

Пантопразол.

По эффективности снижать базальную  и

стимулированную желудочную секрецию превосходят все другие антисекреторные  средства. Способны вызывать эффекты, обусловленные снижением внутриклеточного калия.

М-холинолитики (блокаторы М-холинорецепторов):

Атропин;

Пирензепин (гастроцепин); Телензепин;

Метоциния  йодид (метацин).

ЛС «антисекреторного» действия.

 

Неселективный М-холинолитик.

Селективный М1-холинолитик.

Селективный М2-холинолитик.

Неселективный М -холинолитик.

Синтетические пептиды с антисекреторным  эффектом: Даларгин;

 

 

 

 

 

Октреотид (сандостатин).

 

 

 

 

Синтетический аналог энкефалинов. Снижает  базальную  и тимулированную секрецию HCl, нормализует микроциркуляцию, ускоряет регенерацию слизистой оболочки желудка.

Синтетический октапептид, производное  естественного гормона соматостатина. Действует длительнее последнего. Подавляет  секрецию HCl, гастрина, пепсиногена, инсулина, серотонина, гормона роста и др.

Антациды:

Алекситол натрия (актал);

 

 

Натрия гидрокорбонат;

 

 

Алюминия фосфат (фосфалюгель);

Альгедрат (алюминия гидроокись –  Ривофарм);

 

Магния гидроокись;

 

 

 

 

 

 

 

Гидротальцит (тальцид);

Симальдрат (гелусил);

 

 

Алмазилат (симагель, мегалак алмасилат);

Мегалак;

Алмагель (маалокс);

Тисацид;

 

Гастал;

 

Алмагель А;

Анацид композитум;

 

Эндрюс ливер солт;

 

Магальдрат (магалфил);

 

Алюгель (алпрогель);

 

Викаир;

 

 

Викалин;

 

 

 

Бисмофальк;

Гастралюгель;

 

Гестид; 

 

 

Дигель;

 

Ренни;

Карбальдрат (алюгастрин);

Мил- пар;

Регла-ПХ;

 

Топалкан;

 

 

 

Сукральфат (вентер);

 

Бекарбон 

Нейтрализуют находящуюся в  желудке HCl, не влияя на её продукцию, уменьшают протеолитическую активность желудочного сока.

Натрия гидрокорбонат может вызвать феномен «отдачи», алкалоз (при применении больших доз).

Алюминийсодержащие антациды нашли  самое широкое применение. Лишь при  длительном лечении больных с  почечной недостаточностью они вызывают энцефалопатию.

Магнийсодержащие антициды у больных с почечной недостаточностью вызывают гипермагниемию. Ионы магния стимулируют, а ионы алюминия тормозят моторику кишечника. Ионы магния блокируют микробную контаминацию верхних отделов ЖКТ.

 

Кальций содержащие антациды вызыва ют запор, феномен «отдачи», гиперкальциемию, алкалоз, поражение почек. 

Гидратированный алюминия магния силикат.

Алмазилат + оксетакаин.

Альгедрат + магния гидроокись.

Алюминий магний гидрокорбонат  гекса гидрат.

Алюминия гидроокси-магния карбоната  гель высушенный.

Алмагель + анестезин.

Альгедрат + магния гидроокись + оксетакаин.

Сульфат магния + бикарбонат натрия + лимонная кислота + сахароза.

Магния стеарат + сорбитол + маннитол + натрия сахарин + аромат карамели.

Альгельдрат + магния гидроксид + симетикон.

Висмута нитрат основной + магния карбонат основной + натрия бикарбонат + корневища  аира + кора крушины.

Висмута нитрат основной + магния карбонат основной + натрия бикарбонат + корневища  аира + кора крушины + рутозид + келлин.

Висмута субгалат + висмута субнитрат.

Гидратированный аморфный кремнезём + альгедрат.

Альгедрат  + магния  гидроксид + магния трисиликат + симетикон (полиметилсилоксан  активированный).

Альгедрат + магния гидрокись + кальция  карбонат + симетикон.

Карбонат кальция + карбонат магния.

Дигидроксиаллюминия натрия карбонат.

Магния  гидрокись  + парафин  жидкий.

Алюминия окись + магния окись + альгедрат + магния карбонат.

Альгиновая кислота + альгедрат (алюминия гидроокись) + магния гидрокорбонат + гидратированный  аморфный кремнезём.

Гидроокись алюминия + октасульфат  са харозы.

Белладонна + натрия гидрокорбонат.

Препараты висмута:

 

 

 

 

 

 

Висмута субсалицилат;

Висмута трикалия дицитрат;

Де-нол;

Бевисал

Оказывают противомикробное, вяжущее  и антацидное действие;

повышают устойчивость слизистой оболочки желудка к действию HCl, пепсина и др. ферментов – гастропротекторы! 

 

Коллоидный субцитрат висмута.

Экстракт красавки + висмута субнитрат + салол.

Висмут содержат также: викаир, викалин, бисмофальк.

По нейтрализующей активности антациды можно распределить следующим

образом: магния окись > алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокорбонат.

Диакарб

ЛС с «антисекреторным» действием: ингибирует карбоангидразу в проксимальных  канальцах почек, в ЦНС; уменьшает образование угольной кислоты. Снижает реабсорбцию Na+, K+, тормозит экскрецию аммиака.

Антагонисты кальция:

Амлодипин (норваск);

Исрадипин (ломир);

Лацидипин (лаципил);

Низолдипин (сискор);

Нитрендипин (нитрепин);

Риодипин (форидон).

Блокируя вход Са++ в клетку, ослабляют все эфферентные реакции, в том числе выделение HCl обкладочными  клетками желудка.

НПВС: вольтарен, индометацин, аспирин, парацетамол и др.

Снижают продукцию HCl, а также ощелачивающую  способность желудка, приводят к дефициту простагландина Е1.

Мизопростол (цитотек)

Синтетический аналог простагландина Е1. Угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока, HCl; усиливает образование слизи и бикарбоната. Уменьшает продукцию пепсина (базальную, но не стимулированную гистамином!).

Карбеноксолон (биорал, дуогастрон)

Химически чистая глицирритиновая  кислота, выделенная из солодкового 

корня. Препарат известен как средство для местного лечения стоматита; уменьшает скорость эксфолиации  мукоцитов и за счёт этого повышает образование муцина и бикарбонатов; уменьшает освобождение гидролаз. Средство для лечения лекарственно обусловленных язв желудка на фоне невысоких секреторных параметров желудка.


 

 

Рекомендации  Маастрихтской  конференции (2000 г.) по эрадикации

Helicobacter pylori

Начало – тройная  схема 1-й линии –   дней:

  1. Ингибиторы протонного насоса х 2 р/сут. или

ранитидин висмута цитрат х 2 р/сут.

2) Кларитромицин 500 мг  х 2 р/сут. 

3) Метронидазол 500 мг х  2 р/сут. или 

Амоксициллин 1000 мг  х  2 р/сут .

При отсутствии рубцевания язвы – схема квадритерапии 

-   эрадикационная  терапия 2-й линии – 7 дней:

1)  Ингибиторы протонного  насоса х 2 р/сут. 

2)  Препараты висмута  120 мг х 4 р/сут. 

3) Тетрациклин 2г/сут. 

4)  Метронидазол 1,5 г /сут.

 

Анализ дуоденального  содержимого

 

Дуоденальное содержимое – переменного состава желчесодержащий  химус двенадцатиперстной кишки (ДПК), получаемый с помощью дуоденального  зонда – резиновой трубки длиной 1,5 м с металлической оливой на конце. Трубка имеет три метки: первую – на уровне 40-45 см от оливы, что соответствует расстоянию от кончика зубов до кардиальной части желудка; вторую – на уровне 70 см (вход в привратник); третью – на уровне 90 см от оливы, что соответствует расстоянию от кончика зубов до ДПК.

Дуоденальное содержимое включает в себя желчь, секреты поджелудочной  железы и ДПК, небольшое количество желудочного сока.

Печень продуцирует  желчь со скоростью около 10 мл/кг массы тела/сутки, максимально до 2 л/сут, в среднем = 0,6-1 л/сут. Желчь состоит из 80% воды и 20% растворённых веществ, из них ≈ 65% - жёлчные кислоты, 4% - холестерин, 20% - фосфолипиды, 4-5% - белки, 0,3% конъюгированный билирубин, остальное – витамины, гормоны, ферменты, ЛС и др.

 

Фазы желчевыделения

Выделяют 5 фаз желчевыделения и 3 порции дуоденального содержимого (желчи):

I фаза – от момента  попадания зонда в ДПК до  вливания в неё холецистокинетического  средства. Рекомендуется прослеживать  желчевыделение в эту фазу  в течение 20-30 мин. У здорового  человека за это время получают 20-35 мл желчи, т.е. ≈ 1 мл/мин. Гипосекреция данной фазы – выделение желчи < 0,5 мл/мин; гиперсекреция – > 1,5 мл/мин. Гиперсекреция в I-ой фазе характерна для постхолецистэктомических состояний, гипосекреция – для обструкции крупных внепечёночных протоков.

II фаза – закрытого  сфинктера Одди – от момента  введения раздражителя до появления  новой светлоокрашенной желчи.  Продолжительность фазы = 2-6 (3-5) мин.  Если желчи нет > 10-15 мин –  это признак спазма сфинктера  Одди.

III фаза – латентный период пузырного рефлекса – от начала появления светлой желчи протоков до появления тёмной пузырной желчи. В норме продолжительность фазы = 3-4 мин; за это время выделяется 3-5 мл светлой желчи. В зарубежной литературе эту порцию обозначают как желчь (порцию) А. В СНГ порцией А принято называть всю желчь, полученную до срабатывания пузырного рефлекса.

IV фаза – пузырная (желчь В) – характеризуется  выделением 20-50 мл темно-коричневой  вязкой желчи, изливающейся из  желчного пузыря. Продолжительность  этой фазы в норме = 20-30 мин, выделяется 25-45 мл желчи. Вначале скорость выделения желчи ≈ 4 мл/ мин, затем уменьшается. Точное изучение IV фазы (времени, скорости истечения и бъёма полученной желчи) в клинике признаётся наиболее важным моментом дуоденального зондирования. Концом фазы IV считают появление желчи аналогичной по цвету в порции А. Если пузырный рефлекс отсутствует > 30 мин, вводят спазмолитики, а затем повторно холецистокинетическое средство. Если и после этого нет тёмной желчи, говорят об «отключенном» желчном пузыре.

V фаза – порция  С – истечение светлой желчи  (из печёночных протоков). Её собирают  в течение 25-30 мин. Чтобы проверить,  полностью ли сократился желчный  пузырь, рекомендуют повторно  ввести  в эту фазу холецистокинетики. 

Холецистокинетические средства, используемые при проведении дуоденального зондирования:

-  сернокислый магний, 30-50 мл 33% стерильного подогретого  раствора; вводится в течение  7 мин; 

-  сорбит, 50 мл 10% раствора; - холецистокинин (Швеция – в СНГ  нет) – в/в 1 ампула (75 ед).

 

 

 

 

Структура дуоденального  содержимого

Показатель

Порции

Комментарии

А

В

С

Цвет

золотисто-жёлтый

оливковый, коричневый

золотисто-жёлтый

Зависит от содержания прямого  билирубина и  биливердина. Зелёная желчь  – при застое, инфекциях. Зелёная и мутная – много HCl в ДПК, усиленное образование биливердина.

Прозрачность

 полная 

полная 

полная 

Помутнение вызывает слизь, гной, примесь  желудочного сока.

Консистенция

слегка вязкая

вязкая

слегка вязкая

Концентрация желчи в порции В в 5-10 раз больше, чем в порциях А, С.

Удельный вес, ед

1007-1015

1016-1034

1007-1010

Повышение уд. веса – при сгущении желчи.

рН, ед

7,0 – 7,5

6,5 – 7,3

7,5 – 8,2 

При холециститах рН порции В = 4,0-4,5. рН снижается, если много примеси желудочного  сока.

Билирубин, мкмоль/л

343 - 428 

256,5—769,7

343 - 428

Увеличение – при гемолитической желтухе, уменьшение – при механической и паренхиматозной желтухах, циррозе  печени, ЖКБ.

Холестерин ммоль/л 

1,04 – 2,08  

5,2 – 10,4

1,04 – 2,08

Уменьшение – при паренхиматозной желтухе, циррозе печени, вторичных анемиях, снижении концентрационной способности желчного пузыря; увеличение – при ЖКБ, холецистите.

Паразиты

нет

нет

нет

В патологии возможны: яйца аскарид, печёночной и кошачьей двуусток, личинок  угрицы, вегетативные формы лямблий и др.

Информация о работе Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели