Позвоночно-спинальная травма

Переломы боковых масс атланта возникают обычно при осевом асимметричном боковом механизме насилия. Уменьшение высоты боковой массы или неоднородность её костной структуры, выявляемые при рентгенографии через открытый рот, могут быть единственными признаками перелома, нередко сочетающегося с наружным смещением фрагментов одной боковой массы. При КТ можно выявить разрыв поперечной связки, контралатеральной к травмированной боковой массе. В результате асимметричной осевой нагрузки возникает оскольчатыи перелом боковой массы, её задней и передней частей, выявляемый только при аксиальной КТ. Каждый из двух оскольчатых переломов сопровождается остеопериосталь- ным разрывом поперечной связки, вызывая атлантоаксиальную нестабильность. Большинство повреждений поперечной связки, встречаемых в месте остеопериостального присоединения, заживает в виде костного сращения. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва поперечной связки атланта.

Переломы задней дуги атланта бывают вызваны чрезмерным перерастяжением позвонков вместе с осевой нагрузкой образований затылка и задних дуг Сх и С,. Частота переломов задней дуги варьирует от 25 до 67%. При подобных повреждениях возможно поражение затылочных нервов. Переломы задней дуги атланта обычно устойчивы, их успешно лечат внешней иммобилизацией ортезом или гипсовым воротником.

Взрывные (лопающиеся) переломы атланта с четырьмя фрагментами кольца Джефферсон впервые описал в 1920 г. Такие переломы — результат осевой чрезмерной нагрузки, вектор силы которой разрывает кольцо атланта на два, три или четыре фрагмента. В настоящее время описано три типа перелома Джефферсона:

• при I типе вовлекается одна дуга атланта — передняя или задняя;

• при II типе происходят параллельные переломы дуг, как передней, так и задней;

• III тип переломов включает классический перерыв кольца атланта в четырёх точках — это истинный перелом Джефферсона.

При истинном переломе Джефферсона  перелом боковой массы позвонка С, может простираться на переднюю или заднюю дугу. Переломы Джефферсона без смещения рассматриваются как устойчивые.

Большей частью из-за клиновидной формы боковых масс в момент вертикального осевого насилия при переломе Джефферсона происходят латеральное их смещение, расхождение кольца атланта. Смещение боковых масс атланта больше чем на 6,9 мм возможно только в результате разрыва или отрыва поперечной связки, при этом увеличивается расстояние между передней дугой атланта и зубом аксиса, превышая3 мм. В процессе рентгенографии через открытый рот выявляют значительное латеральное смещение боковых масс атланта над боковыми массами аксиса, создающее по наружной краеобразующей атлантоаксиального сочленения выраженную ступенеобразную деформацию. Величина деформации определяет степень расхождения боковых масс атланта, позволяя диагностировать стабильность взрывного перелома. Такие переломы часто сочетаются с переломом зуба аксиса и другими повреждениями шейного отдела.

Перелом Джефферсона, сопровождающийся расширением позвоночного канала, редко осложняется повреждением неврологических структур. Стабильные переломы Джефферсона успешно лечат внешней иммобилизацией краниоцервикальной области жёстким воротником или галоаппаратом. Нестабильные переломы атланта можно успешно лечить галоаппаратом, при его использовании удаётся осуществить репозицию смещённых фрагментов атланта и фиксировать их в заданном положении на 10-12 нед. При переломе атланта, сочетающемся с переломом зуба аксиса II или III типа либо с переломом палача, может быть показано хирургическое лечение, направленное на репозицию смещённых фрагментов, устранение осевой деформации и стабилизацию повреждённых сегментов: трансартикулярный атлантоаксиальный остеосинтез, винтовой остеосинтез зуба аксиса, вентральный межтеловой корпородез С2-С3 с фиксацией коронарным эндофиксатором либо атлантоаксиальный или окципитоцервикальный С0-С2 спондилодез.

Атлантоаксиальная нестабильность

Различают три вида атлантоаксиальной  нестабильности: флексионно-экстензионную, дистракционную и ротационную. Они могут быть изолированными или (чаще) сочетаться. Нестабильность связана с повреждением структур краниоцервикального перехода. Поперечная связка — ключевое образование, целостность или повреждение которой определяет величину смещения и нестабильность в атлантоаксиальном сочленении. Если расхождение между передней дугой атланта и зубом аксиса превышает 7 мм, происходит сдавление спинного мозга между зубом аксиса и задней дугой атланта. Вертикальные смещения атланта на аксисе возникают вследствие расхождения С,-С2 позвонков в атлантоаксиальном сочленении. Вершина зуба аксиса обычно находится в пределах передней дуги атланта или даже каудальнее.

Основной причиной вертикальной нестабильности бывает разрыв крыловидных связок и покровной мембраны. Вертикальная нестабильность в этой сипроявляется при разрывах в атлантозатылочном соединении. Травматическое ротационное смещение атланта может варьировать от незначительного до фактически полного вывиха. При рентгенографии через открытый рот зуб аксиса располагается эксцентрично между боковыми массами, асимметрично

изменена высота атлантоаксиальных  сочленений. Изменение расстояния между передней частью кольца атланта и аксисом — важный показатель стабильности. КТ хорошо демонстрирует степень их смещения. Fielding и Howkins различают четыре типа дислокации в атлантоаксиальном сочленении

• Тип А — простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении — устойчивые повреждения.

• Тип В характеризуется передним смещением С1 на С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной поперечной связке.

• Тип С характеризуется передним смещением атланта более чем  на 5 мм, боковые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение.

• Тип D встречают редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1. Это повреждение обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса.

Повреждения спинного мозга при  ротационных атлантоаксиальных  подвывихах чрезвычайно редки. Наиболее часто выявляют дизестезию в результате повреждения корешков С2-позвонка (сегмента). Сдавление или повреждение позвоночной артерии при ротационном подвывихе практически не встречают.

После осторожной одномоментной или  постепенной тракции и деротации  за голову в горизонтальном положении пациента происходят вправление, устранение ротационного подвывиха в атлантоаксиальном сочленении, приводящее к быстрому восстановлению нарушенных спинномозговых функций. При выявлении черепно-мозговой симптоматики, чтобы исключить повреждение сосудистых образований, необходимы дополнительные исследования (доплеровское исследование, МРТ, артериография). Начальный этап лечения должен быть направлен на защиту спинного мозга от дополнительного повреждения, на устранение любых дислокаций и стабилизацию травмированного позвоночного сегмента на весь период репаративной регенерации.

Сочетанные переломы атланта

В 50% случаев переломы атланта сочетаются с переломами аксиса и повреждениями других позвоночных сегментов. Изолированные или отрывные переломы устойчивы, их успешно лечат консервативно. Рентгенография в боковой проекции в вертикальном положении важна для идентификации скрытого повреждения связок. Стабильный оскольчатый перелом боковых масс атланта требует жёсткой внешней иммобилизации в нейтральном положении краниоцервикальной гипсовой повязкой в течение 12 нед. При сопутствующей челюстно-лицевой травме следует использовать галоаппарат. Потенциально нестабильные повреждения атланта — оскольчатые, раздробленные переломы передней дуги; взрывные, лопающиеся переломы Джефферсона с разрывом поперечной связки и вертикальным или ротационным смещением повреждённых фрагментов C1- и С2-позвонков — требуют иного тактического подхода в выборе метода лечения. На начальном этапе лечения в галоаппарате осуществляют репозицию смещённых фрагментов.

Достигнутое положение сохраняется  в галоаппарате в течение 10-12 нед.

Подвывих или вывих в сочленении С1-С2. Ширина сустава Крювелье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно. Вертикальная нестабильность позвонков С,-С2 нечаста и указывает на разрыв крыловидных и апикальной связок. Тракция в этих случаях опасна. Пациентам с такой травмой показан задний окципитоаксиальный спондилодез. У пациентов с ротационными подвывихами или вывихами атланта лечение должно быть направлено на раннее закрытое вправление. Грубое смещение может быть устранено тракцией за череп с последующей контрольной рентгенографией. III и IV типы повреждения из-за вероятного разрыва поперечной связки могут потребовать открытого вправления и атлантоаксиального спондилодеза в случае вывиха боковых масс. Пациентам с наличием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта осуществляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl или атлантоаксиальный

спондилодез. Дорсальный атлантоаксиальный  спондилодез с проволочной фиксацией по Gallie не требует субламинарной фиксации позвонка С2, но исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks. Методика Gallie требует дополнительной внешней иммобилизации и целостности дорсальных структур позвонков С1 и С2. При тяжёлом повреждении задний спондилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надёжной жёсткой фиксацией краниоторакальной повязкой или галоаппаратом. Использование зажимов

Halifax было предложено как альтернатива  названным выше методам проволочной фиксации. Хотя экспериментальные биомеханические исследования показали, что зажимы Halifax обеспечивают такую же фиксацию, как и при методике Brooks, эти устройства не дают каких-либо клинических преимуществ, но их использование сопровождается неприемлемо высоким количеством осложнений. Пациентам со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности между позвонками С1 и С2 показаны трансартикулярная фиксация винтами или окципитоспондилодез.

 Доказано, что самая жёсткая стабилизация поражённого атлантоаксиального сочленения достигается после трансартикулярной фиксации двумя винтами по Magerl. Однако для полноценного выполнения трансартикулярной фиксации непременное условие — полное анатомическое вправление боковых масс позвонков C1 и С2. В качестве альтернативы данной методике с успехом может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой.

Осложнения                                                                                                                                                      Большинство переломов атланта заживает бесследно. Неудовлетворительные исходы могут быть при неустранённой нестабильности в атлантоаксиальном сочленении или при неустранённом вертикальном смещении зуба аксиса к затылочной кости, большому затылочному отверстию. Такая ситуация создаёт угрозу повреждения продолговатого мозга и требует хирургического вмешательства. У пациента с подобным осложнением нередко развивается миелопатия. Закрытое устранение вертикального смещения осуществляют посредством скелетного вытяжения. Если при скелетном вытяжении не устраняется вертикальное смещение, выполняют открытое вправление и трансартикулярную фиксацию позвонков C1-C2. Если вправление не удаётся, осуществляют окципитоцервикальный спондилодез в сочетании с ламинэктомией позвонка Сг Несращение после атлантоаксиального спондилодеза регистрируют в 4-10% случаев. Если технически возможно, трансартикулярная фиксация — предпочтительный вид стабилизации позвоночного сегмента. Особенно эффективен задний спондилодез C1-C2 с проволочной фиксацией аутотрансплантатов в комбинации с трансартикулярным остеосинтезом двумя винтами, обеспечивающий формирование полноценного костного блока атлантоаксиального сочленения. В клинической практике чаще используют окципитоцервикальный спондилодез.                                                                       Затылочная невралгия — редкое осложнение после атлантоокципитальной травмы. Это связано с переломом задней дуги или ятрогенным ущербом при осуществлении спондилодеза. Лечение должно быть направлено на декомпрессию и устранение воздействия на корешок С2, вправление и стабилизацию позвонков С1-С2. Повреждение позвоночной артерии в ранние сроки может не проявляться.                                                                                                                                                            Чтобы минимизировать любое компрессионное воздействие на артерию, необходимо раннее вправление атланта. В случае закрытого повреждения a. vertebralis в комплекс лечения следует включать противосвёртывающие средства; при открытом повреждении артерии показана моментальная тампонада с последующей попыткой её восстановления или перевязкой при невозможности восстановления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АКСИСА

Перелом зуба аксиса

Код по МКБ-10

S12.1. Перелом второго шейного  позвонка.

Анатомия

Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта  — основа стабильности атлантоаксиального сочленения, он препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его повреждения медулло- бульбарного отдела мозга, вертебральных артерий у выхода их из костного канала. При вентральной трансдентальной дислокации атланта, когда расстояние между дорсальной поверхностью каудального фрагмента зуба и вентральной поверхностью задней дуги атланта становится равным 7 мм, происходит повреждение спинного мозга.

Эпидемиология

Переломы зубовидного отростка встречают у 8-15% пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника. Такие повреждения особенно часто встречают у людей моложе 8 и старше 70 лет. У лиц до 60 лет переломы зуба аксиса отмечены в 50,8% случаев, старше 60 — у 49,2%, причём, по данным C.R. Clark и А.А. White, чаще переломы зуба встречаются у мужчин (86%) с таким видом травмы.

Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 16-25% случаев осложняются

повреждением спинного мозга, а  в 5,5-11,1% приводят к летальному исходу.

Этиология, механизм травмы

Механизм травмы не представляется ясным до конца. Чаще перелом зуба возникает при автомобильной аварии, падении на голову, от большого осевого воздействия с преобладанием момента сгибания или разгибания. Наиболее частой причиной перелома зуба аксиса бывает воздействие на голову пострадавшего, находящуюся в положении флексии. Именно при таком механизме травмы чаще возникает перелом зуба аксиса со смещением кпереди. При насилии на голову, находящуюся в положении разгибания, происходит перелом зуба аксиса с более

редким смещением его кзади. Сгибательные переломы зуба чаще происходят у молодых, разгибательные — у пожилых. Встречают и хлыстовой механизм травмы, когда сила инерции и движения массы головы создаёт разрушительный очаг на уровне атлантоаксиального сочленения.

Классификация

L.D. Anderson и R.T. D'Alonzo все переломы  зуба аксиса подразделяют на  три типа (рис. 11-9).

Переломы зуба аксиса классифицируют в зависимости от наличия и  степени смещения по ширине и под углом.

I тип — редко встречающиеся отрывные переломы верхушки зуба аксиса. Они возникают при чрезмерном напряжении крыловидных связок в период максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в

атлантозатылочном сочленении, рассматриваются  как стабильные. Стабильность в подобной ситуации подтверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.