Позвоночно-спинальная травма

Началом применения остеосинтеза сломанного зуба аксиса считают август 1978 г. Примерно в это время с успехом начинают использовать при переломе зуба II типа метод винтовой фиксации Magerl, Bohler, Fujii и др. Внутренняя фиксация фрагмента зуба канюлированными винтами была успешной у пациентов с переломами давностью меньше 3 нед с момента травмы. Преимущество надёжного остеосинтеза зуба винтами заключается в сохранении движений в атлантоаксиальном

сегменте и в отсутствии зависимости  от сопутствующего перелома задней дуги атланта. Успешное осуществление остеосинтеза зуба требует во время введения винтов хорошей визуализации при рентгеноскопии в двух плоскостях на аппарате с электронно-оптическим преобразователем и адекватной закрытой репозиции при переднем доступе к телу аксиса. Для передней винтовой фиксации зуба его перелом должен быть поперечным, вправимым и нераздробленным на концах

фрагментов. Небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной связки — всё это становится относительным противопоказанием к остеосинтезу зуба. Наличие у пациента хронических заболеваний лёгких с увеличенным переднезадним диаметром грудной клетки с выраженным шейным кифозом создаёт чрезвычайно сложные технические проблемы в момент введения винтов при осуществлении остеосинтеза зуба аксиса. Винтовая фиксация зубовидного отростка - технически сложная процедура, требующая тщательного предоперационного планирования и адекватного хирургического навыка. Один винт, используемый для остеосинтеза зуба, создаёт достаточную неподвижность фрагментов, но фиксация зуба двумя винтами надёжнее предотвращает ротационное смещение фрагмента. При клиническом сравнении результатов остеосинтеза зуба аксиса с задним спондилодезом позвонков С.-С2 выявлено, что количество выздоровевших было примерно одинаковым, но при остеосинтезе зуба аксиса отмечено большее количество осложнений. В литературе остеосинтез винтами зубовидного отростка утвердился как надёжный метод лечения переломов зуба II типа.

Переломы  зуба аксиса III типа. Консервативное лечение, предусматривающее тракцию в галоаппарате с устранением смещения и угловой деформации зуба аксиса и иммобилизацию его в течение 12 нед, — метод выбора при переломах III типа.

Частота несращения вместе с количеством  неправильно сросшихся переломов составляет 13-15%. Нестабильные переломы зуба III типа имеют повышенный риск несращения или сращения с неустранённым смещением. Консервативное лечение переломов зуба с неустранённой дислокацией и угловой деформацией заканчивается несращением у 22-40% пациентов. Пациенты с неустранённым смещением зуба более 5 мм и угловой деформацией более 10° нуждаются в хирургической стабилизации в виде дорсального атлантоаксиального спондилодеза или вентральной фиксации зуба и тел позвонков С2-С3 дельтовидной металлической пластиной по R. Streli.

Перелом кольца аксиса

Код по МКБ-10

S12.1. Перелом второго шейного  позвонка.

Эпидемиология

По данным В. Effendi и соавт., переломы I типа выявлены у 65% пациентов, II типа — у 28%, III типа — у 7%. Особенно часто такие переломы кольца аксиса встречают при автомобильной аварии, большей частью у мужчин. Возраст пострадавших колеблется от 5 до 86 лет. Неврологический дефицит, связанный с переломом кольца аксиса, отмечают относительно редко. Тяжёлые неврологические поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейного отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии. Смертность при переломах кольца аксиса обусловлена главным образом сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, тяжёлой травмой грудной клетки, органов дыхания и составляет 6,8%.

Классификация

В. Effendi и соавт. с дополнениями A.M. Levine и С.С. Edwards разделяют все переломы на три типа.

• I тип — билатеральный перелом  межсуставной части дужки без  смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации. Это повреждение стабильное, межпозвонковый диск С2-С3 не повреждён. Стабильность подтверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции при произвольных флексии и экстензии. Этот тип перелома аксиса нередко сочетается

с другими переломами шейных позвонков, особенно с переломом задней дуги атланта, взрывным переломом атланта, переломом зуба и переломом боковых масс атланта.

• Перелом II типа сопровождается смещением  больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсока- удальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные. Levine и Edwards описали тип перелома ПА с небольшим смещением по линии

перелома и значительной угловой  деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.

• Переломы III типа — нестабильные повреждения со значительным смещением и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продольных связок. Дислокация суставных фасеток вызвана гиперфлексией и предшествует перелому кольца аксиса. При сцепившемся вывихе продолжающаяся гиперэкстензия и осевая нагрузка приводят к перелому кольца аксиса, при этом смещённое тело аксиса удерживается в положении флексии. Встречают неврологические осложнения, большей частью нетяжёлые из-за имеющегося расширения позвоночного канала. Особенно часто, до 33%, неврологические повреждения бывают при так называемых атипичных переломах палача, когда линия перелома проходит через заднюю поверхность тела позвонка с односторонним или двусторонним повреждением задней кортикальной пластинки.

Этиология, механизм травмы

F. Wood-Jones описал анатомию перелома  аксиса у повешенных, у которых в момент казни узел петли располагался под нижней челюстью. У всех погибших были выявлены двусторонний перелом дужки аксиса и полное разрушение связок и диска между позвонками С2 и С3, что и вызвало поперечный разрыв спинного мозга и мгновенную смерть. Механизм травмы был обусловлен гиперэкстензией, сочетающейся с внезапной сильной дистракцией. На основании сходства рентгенологической картины перелома аксиса у пострадавших после автоаварии, падения на голову, у ныряльщиков, повешенных R.S. Schneider и соавт. дали звучное название этому виду повреждения позвонка С2 — перелом палача. У повешенных гиперэкстензионный механизм насилия сочетался с выраженной дистракцией, у травматологических больных гиперэкстензия, а иногда и флексия сочетались с противоположным сжимающим осевым воздействием. Эта особенность механизма травмы объясняет различную частоту и тяжесть повреждения спинного мозга и обоснованность термина ≪травматический спондилолистез аксиса≫. При автомобильной аварии или падении на голову происходит удар по передней части головы, что вызывает экстензию шейного отдела позвоночника с сильным напряжением передних мягкотканных образований. Происходит большое давление на костные структуры дорсальной колонны, пока межсуставная часть дужки не сломается. Если экстензия продолжается, передняя продольная связка и диск рвутся от напряжения с отрывом части тела позвонка С2 или С3 или без такового. Продолжающаяся гиперэкстензия с осевой нагрузкой отделяет диск от тела позвонка С3 или (реже) С2 с разрушением задней продольной связки. Именно в этот момент может произойти повреждение спинного мозга. Сразу после перелома тело аксиса смещается вперёд по отношению к С3 на расстояние, зависящее от разрушения передней продольной связки и диска. Это переднее смещение возможно из-за потери ограничения со стороны сломанной части дорсальной колонны. Переднее смещение тела аксиса увеличивает позвоночный канал и фораминальное отверстие,

эта ≪декомпрессия≫ бывает одной  из причин небольшой частоты возникновения неврологического дефицита при отсутствии какой-либо дистракции. Перелом аксиса может произойти в любой его точке.

Диагностика

Травмы передних отделов головы, полученные при автомобильной аварии или падении на голову, при нырянии, вызвавшие вынужденное положение головы, анталгическую позицию в шейном отделе с припухлостью тканей и болезненностью в затылочной области, указывают на гиперэкстензионный механизм насилия с одновременным выраженным осевым воздействием на верхнешейный отдел позвоночника, приводящим, как известно, к перелому кольца аксиса. Полное клиническое и неврологическое обследование проводят до рентгенологического исследования.

При необходимости немедленной  интубации предварительно нужно

выполнить боковую рентгенографию, так как эндотрахеальная трубка в трахее не позволяет выявить нестабильность в травмированном позвоночном сегменте. Рентгенологическое исследование, включая рентгенографию в двух проекциях, должно установить сначала стабильность в повреждённом позвоночном сегменте. Боковую рентгенографию в положении сгибания и разгибания следует выполнять без анестезии при осторожной ручной тракции. Боковая рентгенография обычно идентифицирует перелом дорсальной дуги, признаки перелома аксиса: угловую деформацию, переднее смещение задних структур, признаки повреждения, отёка межсуставной части дужки на одной стороне, характер и уровень повреждения — на другой (как следствие вращательного механизма насилия). Асимметричные повреждения невральной дуги отмечены у 18% пациентов с переломами кольца аксиса. Реконструированная КТ позволяет идентифицировать смещение суставных фасеток, определить ширину линии перелома, величину угловой деформации, кифоза в градусах, смещение в миллиметрах.

Лечение

Показания к госпитализации. Госпитализация показана всем пациентом

с подобной травмой.

Консервативное лечение. Лечение травматического спондилолистеза позвонка С2, в зависимости от типа перелома, зависит прежде всего от стабильности повреждения, величины дислокации и деформации травмированных структур кольца аксиса.

Переломы кольца I типа с успехом  лечат консервативно иммобилизацией краниоцервикального отдела в нейтральном  положении гипсовым или ортопедическим воротником или галоаппаратом в течение 3 мес и более. Более тяжёлые повреждения кольца аксиса (И тип) лечат 3-недельной временной тракцией посредством скелетного вытяжения за кости свода черепа с последующей

иммобилизацией в галоаппарате в течение 12-14 нед. В последние  годы многие травматологи сразу начинают лечение с наложения галоаппарата или после тракции на скелетном вытяжении в течение 8 дней продолжают иммобилизацию в галоаппарате до появления признаков сращения; в итоге успешное заживление отмечено у 94,5% пациентов. Несращение обнаружено у тех пациентов, у которых неисправленная угловая деформация превышала 11°. При флексионно-дис- тракционном повреждении НА типа со значительной угловой деформацией и чрезмерным расширением сзади межтелового промежутка С2-С3 и неповреждённой передней продольной связкой не следует осуществлять тракцию, чтобы не вызвать повреждения спинного мозга. В этих случаях необходимо осторожное экстензионное вытяжение с одновременным осевым сжатием при фиксации в галоаппарате. Если при подобных повреждениях фибротизация травмированного диска не предотвращает нестабильность в позвоночном сегменте, необходим вентральный

межтеловой С2-С3 корпородез коронарным моносегментарным фиксатором.                                  Хирургическое лечение. При повреждениях III типа показано оперативное лечение. При травматическом спондилолистезе аксиса с односторонним или двусторонним сцепившимся вывихом позвонка С2, особенно когда перелом межсуставной части дужки асимметричен, закрытая репозиция обычно невозможна.

Необходимы открытое дорсальное вправление сцепившегося вывиха позвонка С2 и стабилизация травмированного сегмента. Открытое вправление вывиха многие хирурги завершают дорсальным спондилодезом позвонков С2-С3 с последующей иммобилизацией гало-аппаратом. В последние годы в подобной ситуации всё чаще осуществляют дорсальную фиксацию позвонков С2-С3 металлическими пластинами, закреплёнными педи- кулярными винтами к С2 и боковым массам С3. Задняя фиксация пластинами позвонков С2-С3 освобождает атлантоаксиальное сочленение от стабилизации и необходимости последующей фиксации галоаппаратом. В. Effendi и соавт. вполне

С2-С3, если нет перелома суставных  фасеток с их дислокацией, травматический спондилолистез аксиса приобретает характер повреждения II типа, т.е. нет необходимости во внутренней дорсальной фиксации. Нестабильность при данном типе перелома после вправления вывиха обусловлена разрывом диска С2-С3, разрывом передней и задней продольных связок и передней дислокацией тела аксиса, то есть разрушением передней и средней колонн позвоночного сегмента. Поэтому в такой ситуации показан вентральный межтеловой спондилодез позвонков С2-С3.

Костный блок C1-C2 надёжно предотвращает рецидив деформации аксиса и не ограничивает функции в атлантоаксиальном сочленении.

Хирургическое лечение  повреждений верхнешейного отдела позвоночника

Показания к экстренному оперативному лечению возникают не часто. Пациенты с грубой неврологической симптоматикой, обычно необратимой, как правило, не требуют неотложного оперативного лечения, исключая те случаи, когда диагностирована неустраняемая дислокация фрагментов позвонка, компримирующих содержимое позвоночного канала. Показания к экстренной или ранней операции возникают в тех случаях, когда продолжают манифестировать проявления неврологического поражения ниже уровня травмы: при неполном неврологическом повреждении с признаками прогрессирования неврологической симптоматики или при неполном неврологическом нарушении с неустраняемой стойкой компрессией спинного мозга, корешков при невправимом одно- или двустороннем вывихе, дислоцированных фрагментах позвонка.

Хирургическое лечение, проводимое в  плановом порядке в ранние сроки  после травмы, показано пациентам, у которых консервативными методами не удаётся восстановить анатомические взаимоотношения в повреждённом сегменте. Своевременное хирургическое лечение в ранние сроки после травмы оказывается менее травматичным и более эффективным, чем при оперативном лечении застарелых повреждений. При предоперационном планировании прежде всего должны быть обоснованы показания к выбору хирургического лечения с учётом всех данных обследования пациента. В процессе предоперационного планирования определяют оптимальный метод оперативного лечения, условия анестезиологического обеспечения, уточняют положение и фиксацию головы на операционном столе в зависимости от хирургического доступа. Учитывают особенности обязательного рентгенологического контроля при проведении винта при трансартикулярном атлантоаксиальном остеосинтезе или при остеосинтезе зуба аксиса. Определяют методику интраоперационного мониторинга неврологического статуса (соматосенсорные вызванные потенциалы или тест с пробуждением). Определяют вид внешней иммобилизации краниоцервикального отдела после операции.