Позвоночно-спинальная травма

II тип, наиболее частый, выявляют в 64,9-68% случаев. Линия перелома локализуется в самой узкой области, в зоне талии зубовидного отростка, в части, закрытой поперечной связкой, каудальной границей которой служит тело аксиса. Переломы зуба через его талию, как полагают Р.К. Meyer и W.H. Mouradian и соавт., бывают следствием действия боковых сил, приложенных к голове, передающихся на боковые массы и зубовидный отросток и в итоге приводящих к срезыванию зуба над телом аксиса. Эти переломы нестабильны, особенно при сопутствующем

разрыве поперечной связки. M.N. Hadley и  соавт. предложили выделить оскольчатые  переломы основания зуба аксиса из-за их высокой нестабильности — тип IIА.

Дальнейшая дифференциация этого  типа переломов исходит из наличия  и величины смещения зуба, что имеет значение при выборе метода лечения. Смещения при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или заднего смещения или вертикальной дистракционной дислокации. Переднее или заднее смещение зуба при переломе обычно устраняют при изменении положения головы. Вертикальное дистракционное смещение, диастаз между фрагментами зуба обусловливают выраженную нестабильность таких переломов. Частота

смещения зуба при переломах II типа колеблется от 24,5 до 56,2%. Средняя степень смещения при переломах зуба была равной 5,8 мм, по данным C.R. Clark и А.А. White, а величина угловой деформации — 13,3°. Эти показатели имеют большое прогностическое значение. Так, смещение зуба аксиса при переломе на 6 мм и более приводит к несращению перелома у 67% пострадавших. При смещении зуба менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10% случаев. При этом, кроме заднего и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментации на концах отломка

зуба, препятствующих репозиции. Возраст  старше 50 лет, неадекватная иммобилизация верхнешейного отдела позвоночника, длительное скелетное вытяжение — всё это существенно усугубляет неблагоприятные условия для развития репаративного остеогенеза. H.S. An не отмечает влияния возраста пострадавшего, наличия сопутствующего неврологического дефицита или направления смещения зуба аксиса на процесс заживления перелома. Неврологические нарушения спинномозгового характера встречаются при переломе зуба аксиса II типа у 5-10% пострадавших. Известно, что переломы зуба аксиса II типа могут сочетаться с одновременным взрывным переломом атланта, переломом задней дуги атланта и травматическим спондилолистезом аксиса. F. Signoret и соавт. выявили у трёх пациентов сочетанный перелом зуба с переломом верхнего суставного отростка аксиса и боковым смещением фрагментов.                                                 Переломы зуба аксиса III типа возникают от флексионно-аксиального механизма

насилия и локализуются у основания  зуба в теле аксиса. Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность излома. Смещение зуба аксиса предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины первоначального смещения. Смещение зуба аксиса, превышающее 5 мм, и угловая деформация в 10° создают риск несращения перелома или замедленного сращения в положении сохранившегося смещения. Частота сопутствующих повреждений неврологических структур достигает 20%.

Переломы зуба аксиса чаще встречаются  у мужчин. При таких переломах  после закрытого вправления и последующей внешней иммобилизации происходит сращение аксиса у 96% пациентов.

Клиническая картина

Клинические проявления переломов  зуба аксиса варьируют в широких  пределах: от лёгких болевых ощущений при движении головы до моментальной смерти на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых ощущений в верхних отделах шеи, усиливающихся при движении головы, быстро исчезающих болей при глотании, ограничении движений головы, болях при широком открывании рта. Лёгкая болезненность в области шеи и головы при движениях,

чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встаёт, передвигается, осуществляет активные движения головой. Это кажущееся благополучие крайне сомнительно и опасно. Неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания

различной длительности.

При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут проявляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга, позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и нёбного нервов и chorda tympani. В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувствительности, функций тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим выявляют

расстройства глотания, речи, затруднение  при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Белла. Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, возникает у 5-10% пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов.

Особое место в клинической  картине переломов зубовидного  отростка занимают

поздние спинномозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причина появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств — сдавление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диагнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.

Диагностика

Спондилорентгенография — обязательный метод обследования при подозрении на перелом зуба аксиса, подтверждающий наличие, характер, уровень перелома, особенности и степень смещения сломанного зуба. Переломы зуба аксиса могут быть диагностированы при стандартной рентгенографии в боковой проекции и через открытый рот в 94% случаев. Подтверждает диагноз расширение шейно-ларингеального промежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела позвонка С3), который в норме не должен превышать 4 мм. При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне синхондроза в теле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребёнка в возрасте 7 лет. Знание рентгеносемиотики аномалий развития в верхних двух третях зубовидного отростка (аплазии, гипоплазии os odontoideum) важно при дифференциальной диагностике. Трудно идентифицировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. При

переломе зуба аксиса у основания  без смещения линия перелома может  проникать в медиальное возвышение боковой массы; это осложняет идентификацию перелома при рентгенографии. Рентгенотомография, КТ, реконструирующее изображение в сагиттальной и коронарной плоскостях позволяют в подобных случаях выявить наличие перелома.

Лечение

Показания к госпитализации. Госпитализации подлежат все пострадавшие с подобной травмой.

Первая медицинская помощь. На месте происшествия каждого пострадавшего с подозрением на перелом зуба аксиса необходимо рассматривать как пациента с наличием перелома. Его в экстренном порядке с внешней иммобилизацией шейного отдела позвоночника в нейтральном положении необходимо транспортировать в специализированный центр неотложной помощи.

Консервативное и хирургическое  лечение. Переломы зуба аксиса I типа.

При отсутствии сопутствующего нестабильного  повреждения атлантозатылочного сочленения переломы зуба аксиса с успехом лечат  консервативно с помощью внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении жёстким воротником. Наступление сращения перелома зуба контролируют функциональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. При наличии посттравматической нестабильности, особенно с неустранённой дислокацией в атлантозатылочном сочленении, обычно рекомендуют краниоцервикальный дорсальный спондилодез. Если удаётся закрыто устранить дислокацию в атлантозатылочном

сочленении, то с успехом может  быть осуществлена краниоцервикальная фиксация галоаппаратом в течение 10-12 нед. В последующем при необходимости может быть продолжена внешняя иммобилизация краниоцервикальной жёсткой повязкой ещё в течение 6-8 нед.

Переломы  зуба аксиса II типа. Считают, что все переломы зуба аксиса II типа нестабильны.

Успех лечения перелома зависит  от соблюдения следующих принципиальных положений: своевременного исчерпывающего диагноза, репозиции сломанного зуба, надёжной иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции, в течение всего периода репаративного остеогенеза. При этом следует помнить, что при переломах зуба II типа частота несращения колеблется от 4 до 36%. Среди травматологов не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа переломов зуба аксиса. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения, затем, если в течение 2-3 нед не удаётся репонировать перелом, удержать после репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабилизировать их, применяют хирургическое лечение. Некоторые травматологи первоначально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломанный фрагмент зуба смещён более чем на 5 мм, а угловая деформация больше 10° или когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки. Одни хирурги используют в виде первичного оперативного лечения дорсальный атлантоаксиальный спондилодез, другие — трансартикулярный остеосинтез, третьи — остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами.

Консервативное лечение включает скелетное вытяжение, закрытую репозицию сломанного зуба и последующую иммобилизацию в течение 10-12 нед в галоаппарате. Скелетную тракцию необходимо проводить осторожно, чтобы не вызвать вертикальное смещение, диастаз между фрагментами зуба. Максимально допустимое смещение зуба не должно превышать в обеих плоскостях 20%, что обеспечивает поверхностный контакт в 64% случаев. Положение репонированных фрагментов зуба в процессе их сращения контролируют рентгенологически. Признаки консолидации перелома зуба после 6-8 нед иммобилизации в гало-аппарате определяют

функциональной рентгенографией  в положении сгибания и разгибания. В некоторых случаях необходимы томорентгенография и КТ.

Консервативное лечение переломов  зуба аксиса II типа в галоаппарате приводит к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 66-70% пациентов. В случаях, когда при консервативном лечении галоаппарат по ряду причин невозможно использовать, особенно у пожилых людей при переломах зуба без смещения или после успешной закрытой репозиции, применяют краниоторакаль- ный гипсовый корсет в течение 3-4 мес. При таком лечении вероятность получить сращение перелома зуба меньше, чем при использовании галоаппарата.

При неэффективном консервативном лечении применяют задний атлантоаксиальный  спондилодез по Brooks или Gallie с проволочной  фиксацией, иногда - спондилодез с субламинарными зажимами Halifax или (особенно в последние годы) фигурным фиксатором-стяжкой из металла с памятью формы. При значительном смещении зуба с выраженной нестабильностью некоторые травматологи предпочитают первично использовать задний спондилодез позвонков С1-С2.

Задний атлантоаксиальный спондилодез  приводит к сращению перелома зуба аксиса у 96% пациентов. До 31% случаев осложнений возникло при использовании компрессионных зажимов. Halifax. J.R. Chapman и Р.А. Anderson не рекомендуют использовать данную методику дорсальной фиксации позвонков С1-С2.

 Перелому зуба аксиса примерно у 16% пострадавших сопутствует перелом задней дуги атланта. В этих случаях, а также после ламинэктомии задней дуги атланта, чтобы осуществить задний спондилодез позвонков С1-С2, необходимо либо ждать консолидации сломанной дуги атланта, либо включать в спондилодез затылочную кость, что приведёт краниоцервикальный отдел позвоночника к ещё большему обездвиживанию. В подобной ситуации с успехом применяют

трансартикулярную фиксацию винтами  или дорсальный трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl. Трансартикулярная фиксация обеспечивает самую высокую стабилизацию позвонков С1-С2. После трансартикулярной фиксации по данной методике в послеоперационном периоде обычно нет нужды в дополнительной иммобилизации в галоаппарате, но для успешного выполнения операции необходимо устранить дислокацию боковых масс позвонков С1 и С2.

 Неверно выбранное направление в ходе сверления и установки винта могут привести к повреждению позвоночной артерии, что может закончиться смертельным исходом. Частота повреждения позвоночной артерии при трансартикулярном атлантоаксиальном остеосинтезе колеблется от 4,1 до 8,2%. Повреждение позвоночной артерии предопределяется изменчивостью её расположения и слишком узким перешейком, через который проводят винт. Ко всему прочему позвоночная артерия образует острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Поэтому необходимы предоперационная оценка топографической анатомии позвоночной артерии и рентгеноскопический или навигационный контроль прохождения винта при трансартикулярном остеосинтезе. Трансартикулярная винтовая фиксация позвонков C1-C2 позволяет получить сращение перелома зубовидного отростка у всех пациентов, тем не менее, дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в атлантоаксиальном сегменте. Именно поэтому

возникла необходимость разработать  метод открытого вправления и  внутренней фиксации перелома зубовидного отростка.