45. НАРУШЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ КИШОК
Нарушение двигательной функции кишок
может выражаться усилением или
ослаблением перистальтических
и локальных (сегментирующих и маятникообразных)
движений.Повышение двигательной
функции кишок возникает при воспалительных
процессах (энтерит, колит), под влиянием
механических или химических раздражений
плохо переваренной пищей, в результате
действия бактериальных токсинов, при
расстройстве нервной и гуморальной регуляции.
Сокращение мышечной оболочки кишок усиливается
и тормозится при стимуляции блуждающего
нерва. Серотонин, вещество Р, гастрин,
мотилин активируют перистальтику кишок,
а вазоактивный интестинальный пептид
и глюкагон тормозят ее.Примером нарушения
нервной и гуморальной регуляции моторики
кишок является "синдром раздраженного
кишечника", при котором отрицательные
эмоции изменяют двигательную и всасывательную
функции кишок, становятся причиной возникновения
боли и поноса, часто сменяющегося запором.
В слизистой оболочке тощей кишки, полученной
при помощи аспирационной биопсии, обнаруживают
повышенное содержание мотилина.Усиление
перистальтики обычно ведет к ускорению
перемещения пищевых масс в кишках, ухудшению
их переваривания и всасывания, развитию
поноса. Способствуя освобождению организма
от токсических веществ (при пищевых интоксикациях)
или избытка непереваренной пищи, понос
может играть защитную роль. Однако длительный
понос, особенно в детском возрасте, ведет
к обезвоживанию организма и потере электролитов
(Na+, К+), развивается гиповолемия
и в тяжелых случаях — кардиоваскулярный
коллапс.Непроходимость кишок.
Острая непроходимость кишок (ileus от греч.
eileo — поворачиваю, запираю) бывает механической (при сдавлении,
завороте, закупорке каловыми массами)
и динамической
(вследствие спазма или паралича мышечной
оболочки кишок). Непроходимость возникает
вследствие врожденной аномалии, гельминтоза,
как послеоперационное осложнение, при
недоедании и употреблении недоброкачественной
пищи.Начальные звенья патогенеза непроходимости
во многом определяются вызывающими ее
причинами. Так, паралитическая непроходимость
(послеоперационная и при перитоните)
часто бывает обусловлена мощным разрядом
симпатоадреналовой системы и активизацией
α- и β-адренэргических рецепторов, тормозящих
сокращение мышечной оболочки кишок. Спастическая
непроходимость при карциноиде (серотонинпродуцирующая
опухоль из аргентаффиноцитов тонкой
кишки) может быть связана с повышенной
активностью мышечной оболочки кишок
под влиянием избытка серотонина.Дальнейшее
развитие нарушений в организме, вызванных
непроходимостью, имеет много общего при
непроходимости разной этиологии. Решающую
роль при этом играют нарушения водно-электролитного
обмена, обусловленные нарушениями секреции
(обычно, повышение) и обратного всасывания
пищеварительных соков. Возникает рвота,
обезвоживание (за сутки может теряться
до 5 — 7 л пищеварительных секретов), потеря
ионов натрия, калия, водорода, гидрокарбонатов
и хлоридов. Развивается гиповолемия,
гипотензия и гемоконцентрация, в результате
чего нарушается кровообращение и возникает
картина, напоминающая шок. Потеря ионов
калия способствует развитию атонии кишок.При
непроходимости возникают также нарушения
кислотно-основного равновесия. Часто
выведение гидрокарбонатов (панкреатический
и кишечный соки) превышает утечку ионов
водорода (желудочный сок), в результате
чего развивается негазовый ацидоз.
Развитию ацидоза также способствует
ухудшение кровоснабжения и нарушение
функции почек. Если преобладает выведение
кислого желудочного содержимого, возникает негазовый алкалоз.Известную
роль в патогенезе илеуса играют нарушения
переваривания пищи, развитие процессов
брожения и гниения, образование токсических
веществ и всасывание их в кровь (аутоинтоксикация).
Большое значение при этом имеет образование
повышенного количества биологически
активных веществ, особенно кининов, которые
возникают вследствие преждевременной
активации панкреатических ферментов
(попадание кишечного содержимого из раздутой
и переполненной кишки в проток поджелудочной
железы).В развитии всех описанных выше
изменений важное место занимают расстройства
нейрогуморальной регуляции, возникающие
под влиянием рефлекторных раздражителей
(растяжение кишок, боль и др.), импульсов
с рецепторов пораженной кишки. Они особенно
значительны при странгуляционной непроходимости
(заворот, грыжа), сопровождающейся пережатием
брыжейки и нарушением кровоснабжения
пораженного участка кишки.Кишечная аутоинтоксикация.
В кишках человека, особенно в толстой
и нижней части подвздошной кишки, обильная
микрофлора, представленная в основном
облигатно анаэробными бесспоровыми палочками
Bacteroides и Bifidobacterium. Факультативно анаэробные
кишечная палочка, молочнокислые бактерии,
стрептококки и др. составляют около 10
% микрофлоры. Нормальная микрофлора кишок
играет определенную защитную роль, тормозя
развитие патогенных микроорганизмов
и способствуя выработке естественного
иммунитета, что отчетливо показали опыты
на гнотобионтах (безмикробных животных).
Микрофлора кишок синтезирует витамины.Вместе
с тем содержимое кишок может оказывать
токсическое действие, которое обусловлено
наличием продуктов гниения (индол, скатол,
протеиногенные амины и др.), образующихся
в небольших количествах и в нормальных
условиях. Однако заметного токсического
действия на организм, благодаря барьерной
функции кишечной стенки и печени, они
не оказывают. Усиление гнилостных процессов
при воспалении толстой кишки (колит),
запоре, непроходимости кишок и дисбактериозе
сопровождается нарушением барьерных
функций и интоксикацией организма.И. И. Мечников
впервые предложил использовать микробный
антагонизм для борьбы с кишечной аутоинтоксикацией.
Идеи Мечникова получили плодотворное
развитие в плане борьбы с кишечным дисбактериозом
(патологическое изменение состава и распределения
микрофлоры в кишках), развивающимся в
экстремальных условиях, при ослаблении
организма, а иногда под влиянием антибактериальных
препаратов.Желудочно-кишечный тракт
человека, помимо твердых и жидких компонентов,
в достаточно значимых объемах содержит
компонент газообразный. Газы кишечника
распределены в более или менее плотной
массе химуса и заключены в пузырьки различных
размеров с оболочками из слизи. Повышенное
содержание газов в кишечнике и связанные
с ним клинические расстройства входят
в понятие «метеоризм». Увеличение объема
кишечных газов может приводить к симптоматике,
доставляющей пациенту весьма ощутимый
дискомфорт в виде чувства распирания
в животе, урчания и болей. Также могут
наблюдаться увеличение живота, учащенное
отхождение газов. Выраженный метеоризм
может нарушать обычный образ жизни человека,
существенно влиять на его психическое
состояние, приводить к беспокойству,
тревоге и даже депрессии. У детей первого
года жизни метеоризм способен привести
к нарушению сна, питания ребенка, оказать
влияние на психомоторное и физическое
развитие.
1. Понос
Понос (диарея) Ч частое или
однократное опорожнение кишечника
с выделением жидких каловых масс.
Понятие хроннической диареи включает
также систематически обильный стул,
масса которого превышает 300 г/сут.1.2. Клинические
особенностиКлинические особенности
поносов в значительной степени зависят
от причины, продолжительности, тяжести
и локализанции поражения кишечника. Поносы
могут быть острыми и хронническими,Запором принято считать
опорожнение кишечника реже трех раз в
неделю. Для запора характерен не только
редкий, но и слишком твёрдый скудный стул.
Объективным критерием считается масса
стула менее 35 г/день. Клиническую
картину могут дополнять затрудненная
дефекация, чувство неполного опорожнения
кишечника и дискомфорт в животе.2.1. ПричиныВ
зависимости от причин запоры могут быть
разделены на три большие группы: первичные,
вторичные и идиопатические (табл. 4).Причиной
первичных запоров являются аномалии,
пороки развития и иннервации толстой
кишки. Вторичные запоры Ч следствие различных
болезней и побочного действия лекарств.
К группе идиопатических отнесены запоры
у больных с инертной ободочной и прямой
кишкой, причину которых устанновить не
удается.НАРУШЕНИЯ ВЫРАБОТКИ
ГОРМОНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫВ
настоящее время известно более 20 веществ,
являющихся доказанными или предполагаемыми
гормонами пищеварительной системы (см. табл. 7).Наряду с регуляцией процессов пищеварения
и всасывания, гормоны пищеварительной
системы оказывают влияние на кровообращение,
обмен веществ, деятельность нервной и
эндокринной систем. Считают, что их функция
заключается в поддержании нутритивных
(трофических) процессов в организме путем
влияния на пищеварение и процессы ассимиляции,
трофики, аппетит и др. [Уголев А. И., 1962].Гормоны
пищеварительной системы характеризуются
рядом особенностей, имеющих большое значение
при патологии пищеварительной системы.
В числе этих особенностей следует назвать
сходство химической структуры и биологического
действия некоторых гормонов. В настоящее
время выделено семейство гастрина (различные
формы его и холецистокинина) и секретина
(включающее также глюкагон, гастроингибирующий
и вазоактивный интестинальный пептиды).
Из сказанного следует, что сходные нарушения
пищеварения и других функций организма
могут возникать при избыточной или сниженной
продукции различных гормонов пищеварительной
системы (табл. 7).Гормоны вырабатываются клетками диффузной нейроэндокринной
системы1, происходящими от нервного гребешка
и локализованными в слизистой оболочке
пищевого канала и пищеварительных железах,
что обусловливает тесную связь с нервной
системой. Так, пептиды нервного генеза
(соматостатин, вещество Р, эндорфины, энкефалины)
обнаружены в клетках, вырабатывающих
гормоны пищеварительной системы, а вазоактивный
интестинальный пептид, холецистокинин,
гастрин и бомбезин обнаружены в центральной
нервной системе и в нервных волокнах.Считают,
что ряд гормонов одновременно являются
нейротрансмиттерами и могут достигать
органов-мишеней как с кровью, так и нервным
путем. Получены также данные о возможной
роли нарушения выработки гормонов пищеварения
при патологии нервной системы, в связи
с чем говорят о "нейрокишечной оси".Гормоны
пищеварительной системы тесно связаны
также с гипоталамо-гипофизарной системой
и с другими эндокринными органами. Соматостатин,
тормозящий выработку соматотропина,
ингибирует также продукцию некоторых
гормонов пищеварения. Связь с поджелудочной
железой выражается в отчетливом влиянии
гастроингибирующего пептида и секретина
на продукцию инсулина и глюкагона, что
обусловливает важную роль гормонов пищеварения
в патогенезе ожирения и исхудания. Стимуляция
гастрином, холецистокинином и глюкагоном
выработки кальцитонина определяет их
участие в патогенезе нарушений кальциевого
обмена.Еще одной важной особенностью
гормонов пищеварительной системы является
поступление их в кровь и во внешние секреты,
что обусловливает возможность влияния
на клетки слизистой оболочки со стороны
просвета пищеварительных органов и тесную
связь нарушений внутренней и внешней
секреции этих органов.По многим указанным
признакам с гастроинтестинальными гормонами
сходны инкреты слюнных желез (см. выше), которые также должны быть отнесены
к гормонам пищеварительной системы.Установлено,
что нарушения продукции гормонов пищеварительной
системы приводят к серьезным расстройствам
пищеварения, метаболизма и деятельности
различных органов и систем организма.
Наиболее изучены патологические процессы,
связанные с возникновением опухолей,
источником которых являются гормонпродуцирующие
клетки органов пищеварения.
46. НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИНарушение углеводного
обмена при поражении печени заключается
в приобретенных и наследственных изменениях:1) распада
и синтеза гликогена,2) окисления глюкозы;3) гликонеогенеза;4) превращения
галактозы и фруктозы в глюкозу;5) образования
глюкуроновой кислоты.,Основным механизмом
возникновения этих нарушений является
понижение активности ферментов, катализирующих
различные звенья углеводного обмена
в результате уменьшения их синтеза при
белковом голодании, дефиците энергии
при гипоксии, повреждении митохондрий
гепатоцитов, наследственных энзимопатиях,
нарушении нейрогуморальной регуляции
углеводного обмена.Нарушение углеводного
обмена проявляется в развитии гепатогенной гипогликемии,
наследственных заболеваниях — гликогенозов, галактоземии, фруктозурии
(см.
раздел XIV — "Типические нарушения обмена
веществ"). Гипогликемия при поражении
печени обусловлена уменьшением содержания
гликогена в печени, снижением гликогенолиза
(например, при гликогенозах Гирке и Герса)
и гликонеогенеза (при болезни Аддисона,
когда падает секреция гликокортикоидов).
Снижение в патологически измененной
печени содержания гликогена приводит
к ослаблению ее обезвреживающей функции,
в которой гликоген участвует, превращаясь
в глюкуроновую кислоту.Нарушение жирового
обмена при заболеваниях печени проявляется:1) изменением
расщепления и всасывания жиров пищи в
кишечнике (в связи с дефицитом желчных
кислот при патологии желчеобразования
и желчевыделения);2) нарушением синтеза
и окисления триглицеридов, фосфолипидов,
липопротеидов, холестерина;3) увеличением
образования кетоновых тел (см. раздел XIV
— "Нарушения жирового обмена").Расстройство жирового обмена в печени
приводит к развитию жирового гепатоза
(синонимы: жировая дистрофия, жировая
инфильтрация печени), при котором в гепатоцитах
накапливается жир и происходит диффузное
или очаговое ожирение печени. Причинами
возникновения жирового гепатоза являются
алиментарные факторы (голодание, особенно
белковое, недостаток в пище липотропных
веществ — холина, метионина, избыток
углеводов и жиров), токсические вещества
(алкоголь, гепатотропные яды — инсектициды,
тетрациклин в больших дозах), эндокринные
и метаболические нарушения (сахарный
диабет, ожирение), гипоксия (сердечная,
дыхательная недостаточность). В патогенезе
жировой дистрофии печени можно выделить
следующие основные механизмы возникновения:1) увеличение
поступления жира в печень;2) уменьшение
синтеза фосфолипидов и повышение образования
триглицеридов из жирных кислот;3) снижение
окисления жирных кислот и липолиза;4) нарушение
выхода жира из печени как следствие пониженного
образования липопротеидов очень низкой
плотности (ЛПОНП) (основной транспортной
формы удаления триглицеридов из этого
органа) или дефицита липокаина в поджелудочной
железе.Патологические процессы в печени
(гепатит, цирроз) нередко сопровождаются
уменьшением образования эстерифицированного
холестерина или снижением общего его
количества в крови, нарушением синтеза
и окисления холестерина, его превращения
в желчные кислоты и выведения с желчью.
Наблюдаемая при механической желтухе
гиперхолестеринемия возникает не только
в результате поступления холестерина
в кровь в составе желчи, но и за счет синтеза
его из желчных кислот. Длительная алиментарная
гиперхолестеринемия связана с нарушением
способности печени извлекать из крови
холестерин и откладывать его в звездчатых
эндотелиоцитах.Одним из наиболее тяжелых
последствий повышенного кетоза в печени
является развитие кетонемической комы
при сахарном диабете (см.
раздел XIV — "Сахарный диабет").Нарушение белкового
обмена при патологии печени проявляется
в изменении:1) синтеза белков (в том числе
белков плазмы крови);2) расщепления белков
— до аминокислот, пуриновых и пиримидиновых
оснований;3) дезаминирования, трансаминирования
и декарбоксилирования аминокислот;4) образования
мочевины, мочевой кислоты, аммиака, глютамина
(транспортной формы аммиака в крови),
креатина — продуктов конечных этапов
белкового обмена.Можно выделить следующие
механизмы нарушения белкового обмена
в печени:повреждение при патологических
процессах (гепатит, цирроз, опухоль, ишемия,
гепатоз) печеночных клеток как структурного
субстрата анаболизма и катаболизма белка;нарушение
генетической регуляции синтеза белка
при повреждении структурных генов, рибосом
цитоплазмы и гранулярного эндоплазматического
ретикулума гепатоцитов, дефиците РНК,
в результате чего изменяется количество
продуцируемых белков, образуются аномальные
по своей структуре белки (например, при
амилоидозе печени, наследственной афибриногенемии);дефицит
аминокислот (при белковом голодании,
нарушении переваривания и всасывания
белков в кишечнике);дефицит энергии (при
гипо- и авитаминозах, особенно пиридоксина,
рибофлавина и др., гипоксии);нарушение
нейрогуморальной регуляции белкового
обмена (например, при инсулиновой недостаточности,
изменении секреции соматотропина аденогипофизом).Следствием
нарушения белкового обмена в печени является:1) гипопротеинемия — уменьшение
образования сывороточных альбуминов,
α- и β-глобулинов (в норме в гепатоцитах
синтезируется весь альбумин, 75 — 90 % α-глобулинов
и 50 % β-глобулинов), что обусловливает
снижение онкотического давления крови
(гипоонкия)и развитие
отека (" печеночный"
отек);2) геморрагический
синдром при уменьшении в печени синтеза
протромбина, фибриногена, проконвертина,
проакцелерина и нарушении свертывания
крови;3) гипер-γ-глобулинемия
— повышенный синтез γ-глобулина в купферовских
клетках печени (в норме в звездчатых эндотелиоцитах,
относящихся к макрофагальной системе,
образуется очень мало γ-глобулинов) и
плазматических клетках (при плазматической
инфильтрации печени), что наблюдается
при аллергическом процессе в печени;4) диспротеинемия — при
синтезе в печени качественно измененных
γ-глобулинов (парапротеинов — макроглобулинов,
криоглобулинов);5) повышение уровня свободных
аминокислот в крови и моче (аминоацидемия, аминоацидурия), изменение
качественного аминокислотного состава
сыворотки крови при диффузных и особенно
некротических поражениях печени, когда
нарушается окислительное дезаминирование
и трансаминирование аминокислот в печени;6) увеличение остаточного азота
в крови (азота мочевины, аминокислот)
и аммиака при нарушении синтеза мочевины
(показатель тяжелой печеночной недостаточности
(как правило, при поражении 80 % и больше
паренхимы печени);7) повышение содержания
в крови некоторых ферментов (γ-глутамил-транспептидазы,
аминотрансфераз и других), что связано
с разрушением гепатоцитов при гепатите,
циррозе, опухоли.Нарушение обмена
гормонов и биологически активных веществ
при патологии печени проявляется в изменении:1) синтеза
гормонов (в гепатоцитах из фенилаланина
образуется тирозин — предшественник
тироксина, трийодтиронина, катехоламинов),
их транспортных белков (транскортина,
связывающего 90 % гликокортикоидов);2) инактивации
гормонов (конъюгации стероидных гормонов
с глюкуроновой и серной кислотой; ферментативного
окисления катехоламинов под влиянием
аминооксидаз, расщепления инсулина инсулиназой);3) инактивации
биологически активных веществ (окислительного
дезаминирования серотонина и гистамина).
Поражение печени патологическим процессом,
при котором нарушается инактивация таких
гормонов, как тироксин, инсулин, кортикостероиды,
андрогены, эстрогены, ведет к сдвигам
их содержания в крови и развитию эндокринной
патологии. Уменьшение дезаминирования
БАВ при патологии печени может усугубить
клинические проявления аллергии.Нарушение обмена
микроэлементов при заболеваниях
печени связано с изменением:1) депонирования
в ней железа, меди, цинка, молибдена, марганца
и др. (железа в форме ферритина и гемосидерина,
кобальта — в виде цианокобаламина);2) синтеза
транспортных белков микроэлементов (например,
трансферрина, церулоплазмина);3) экскреции
их с желчью.НАРУШЕНИЕ ЗАЩИТНОЙ
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.Поражение печени патологическим
процессом сопровождается нарушением
защитной (барьерной) функции печени, что
проявляется в снижении фагоцитарной
активности купферовских клеток (звездчатых
эндотелиоцитов) и других макрофагальных
элементов и антитоксической (обезвреживающей)
функции.При заболеваниях печени (цирроз,
гепатит, опухоль) угнетение фагоцитарной
активности может быть обусловлено
не только недостаточным кровоснабжением
(гипоксией) и структурной деформацией
органа, но и блокадой купферовских клеток
образующимися в самой печени продуктами
распада клеток и метаболитами. При этом
уменьшается способность печеночных макрофагов
элиминировать путем фагоцитоза из крови
жировые капли, эритроциты, микроорганизмы,
их токсины, особенно поступающие с портальным
кровотоком из кишечника, что приводит
к возникновению токсемии с разнообразными
проявлениями (лейкоцитоз, лихорадка,
гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность,
эрозии кишечника и др.). Наличие портокавальных
анастомозов усугубляет течение токсемического синдрома,
который иногда протекает как токсический шок
в связи с поступлением токсических веществ
из кишечника в системный кровоток на
фоне выключенной фагоцитарной функции
печени. Кроме того, при ослаблении фагоцитоза
как неспецифической защитной реакции
снижается устойчивость организма к инфекционным
факторам. В то же время повышается частота
развития аллергических (аутоаллергических)
процессов как в самой печени, так и в других
органах и системах, что обусловлено нарушением
захвата из крови и разрушения макрофагами
печени антигенов и иммунных комплексов
(в норме в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах
расщепляется 95% веществ с антигенными
свойствами).Понижение антитоксической
функции печени связано с нарушением
ее метаболической функции — синтеза
мочевины (обезвреживание токсического
аммиака), окисления (ароматических углеводородов),
восстановления (нитробензола в парааминофенол),
ацетилирования (сульфаниламидных препаратов),
гидролиза (алкалоидов, сердечных гликозидов),
конъюгации (образования парных соединений
с глюкуроновой кислотой, гликоколом,
цистеином, таурином — для связывания
непрямого билирубина, скатола, фенола,
индола и др.). Кроме того, при патологии
печени нарушается еще один путь детоксикации
— превращение водонерастворимых (аполярных)
веществ в растворимые (полярные) соединения,
которые могут быть выведены из организма
с желчью и мочой. К ослаблению антитоксической
функции печени приводит повреждение
гепатоцитов как локусов обезвреживания,
уменьшение активности ферментов, катализирующих
реакции детоксикации, и дефицит энергии.
Нарушение антитоксической функции печени
при ее поражении может обусловить повышение
чувствительности организма к различным
лекарственным средствам — хинину, морфину,
барбитуратам, наперстянке и др. Это связано
с тем, что при уменьшении их расщепления
в печени токсичность этих веществ для
организма увеличивается, вызывая отравление.
Кроме того, в процессе метаболических
превращений токсических соединений в
гепатоцитах могут образоваться еще более
токсические вещества (синтез гепатотоксических
веществ — метаболитов ряда медикаментов,
например изониазида; образование канцерогенных
веществ). Нарушение экскреторной функции
печени при затруднении выделения желчи
также может привести к накоплению токсических
веществ в организме.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬПеченочная недостаточность
— состояние, при котором функциональная
деятельность печени не обеспечивает
гомеостаз.Классификация. Печеночная недостаточность может быть абсолютной, если снижение
функции печени обусловлено ее поражением,
и относительной,
когда она вызвана несоответствием функциональной
активности печени повышенным потребностям
организма в ее функции.В зависимости
от основных патогенетических механизмов
возникновения выделяют следующие разновидности
печеночной недостаточности:1) печеночно-клеточную
(при дистрофических и некротических поражениях
гепатоцитов);2) экскреторную
или холестатическую1 (в результате нарушения желчеобразовательной
и желчевыделительной функции печени);3) сосудистую (при нарушении
кровообращения в печени). Однако, как
правило, отмечается сочетание нескольких
механизмов при развитии функциональной
неполноценности печени. Так, холестаз
сопровождается печеночно-клеточной и
сосудистой формой печеночной недостаточности.По
степени выключения функций печеночная
недостаточность бывает тотальной (нарушены
все функции печени) и парциальной
(частичной).В дальнейшем будут рассмотрены
проявления печеночной недостаточности
в зависимости от нарушения основных функций
печени.Печеночная кома
— синдром, обусловленный токсическим
поражением центральной нервной системы
с глубокими расстройствами ее функций
(потеря сознания, отсутствие рефлексов,
судороги, нарушение кровообращения, дыхания),
возникающий вследствие печеночно-клеточной
(массивный некроз гепатоцитов) и сосудистой
(наличие портокавальных анастомозов)
форм печеночной недостаточности.Классификация.
По патогенезу выделяют три разновидности
печеночной комы:1) печеночно-клеточную;2) портокавальную;3) смешанную
(при некрозе паренхимы печени и недостаточном
функционировании портокавальных анастомозов
у больных циррозом).В эксперименте печеночная
кома воспроизводится при помощи методики
деваскуляризации печени и прямой фистулы
Экка ("мясное отравление" собак).Этиология. Причиной печеночной
комы может быть любое заболевание печени,
но чаще всего вирусный гепатит, токсическая
дистрофия печени, цирроз, острое расстройство
печеночного кровообращения, синдром
портальной гипертензии.Патогенез. Главным
звеном в патогенезе печеночной комы является
увеличение в крови содержания церебротоксических
веществ, поступающих из кишечника в печень
и не обезвреживаемых в ней при нарушении
антитоксической функции гепатоцитов
или образующихся в печени при разрушении
паренхимы. При наличии шунтов между воротной
и полыми венами эти вещества поступают
из кишечника в общий кровоток, минуя печень
(при синдроме портальной гипертензии).1. Стадия психо-эмоциональных
расстройств, характеризующаяся сменой
настроения, бессонницей ночью и сонливостью
в дневное время, головокружением, плохой
памятью;2. Стадия неврологических
расстройств и нарушения сознания,
характеризующаяся спутанным сознанием,
бредом, головной болью, общим возбуждением,
сменяющимся заторможенностью, тошнотой,
рвотой, «хлопающим» тремором;3. Стадия собственно
комы (полная утрата сознания, подавление
всех рефлексов, в том числе - сухожильных,
роговичных, зрачковых, исчезновение α-
и β-активности на ЭЭГ, расстройства дыхания
и артериальная гипотензия).Различают
три варианта развития печеночной комы: шунтовой, печеночно-клеточный
и смешанный.Шунтовая печеночная кома
чаще всего возни каег вследствие цирроза
печени, при котором закономерно повышается
давление в воротной вене. Стойкая и длительная
портальная гипертензия ведет к развитию
порто-кавальных анастомозов (по типу
обратной фистулы Экка-Павлова)
через геморроидальные, пищеводные, пупочную
вены. По этим венам значительная часть
крови, оттекающая от желудочно-кишечного
тракта, минуя печень, проходит прямо в
общий кровоток. Поскольку такая кровь
содержит много не обезвреженных печенью
токсических продуктов обмена (прежде
всего продуктов белкового распада - аммиака,
карбаминовокислого аммония, путресцина,
кадаверина, метионина и др.), развивается
интоксикация организма этими метаболитами,
в норме подвергающихся инактивации в
печени.Одна из особенностей данного варианта
развития печеночной комы состоит в отсутствии
или слабой выраженности желтухи, поскольку
шунтовая печеночная кома, особенно на
начальных стадиях, не сопровождается
значительными нарушениями желчеобразовательной
и желчевыделительной функции печени.
Другой особенностью шунтовой печеночной
комы является большая зависимость ее
возникновения от состояния кишечного
пищеварения и состава потребляемой пищи.
Пища, богатая белком, повышает вероятность
развития комы из-за всасывания большого
количества упомянутых выше продуктов
белкового распада.Печеночно-клеточная
кома возникает при массивном некрозе
паренхимы печени, когда происходит существенное
расстройство всех ее функций. В основе
развития комы лежат несколько патогенетических
механизмов. Во-первых, это повышение в
крови содержания веществ, оказывающих
общетоксическое и, в особенности, церебротоксическое
действие. Среда подобных веществ важнейшую
роль играет свободный аммиак.
Известно, что только гепатоциты имеют
такой метаболический механизм как орнитиновый цикл, в ходе
которого происходит трансформация постоянно
образующегося в процессе белкового обмена
NH3 в мочевину. Синтез мочевины в
печени нарушается в случае повреждения
не менее 80% всех печеночных клеток. Дополнительным
источником накопления NH3 в организме
является часть мочевины, экскретируемая
слизистой оболочкой кишечника и расщепляющаяся
в нем уреазами бактерий с образованием
аммиака, который всасывается в кровь.
Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее
действие на органы и ткани, ингибируя
активность многих важнейших ферментов
и, в частности, ферментов цикла Кребса.
При этом часть аммиака связывается с
α-кетоглютаровой кислотой с образованием
глютаминовой кислоты. Возникающий в связи
с этим дефицит α-кетоглютаровой кислоты
значительно снижает интенсивность окислительных
процессов, оказывает разобщающий эффект
(уменьшает степень сопряженности окисления
и фосфорилирования), что в итоге приводит
к дефициту АТФ. Повышение концентрации
аммиака в крови до 7-8 мг% (норма 0,01-0,03 мг%)
несовместимо с жизнью.Другими токсическими
веществами, повышение уровня которых
в крови играет важную роль в генезе печеночной
комы, являются образующиеся в кишечнике
продукты распада белков.Существенное
значение в механизме развития комы имеет
то обстоятельство, что пораженная печень
не способна поддерживать не только должное
абсолютное количество, но и необходимое
для организма соотношение отдельных
аминокислот и фракций белков крови. Избыток
одних и дефицит других аминокислот делает
невозможным нормальный обмен белков
в тканях организма. Одним из таких проявлений
нарушения аминокислотного обмена является
повышение в крови ароматических аминокислот
- фенилаланина, тирозина и триптофана.
В результате распада последних в кишечнике
образуются высокотоксичные продукты
- индол, фенол, скатол, поступление которых
в кровь в этой ситуации нарастает. С другой
стороны, избыток ароматических аминокислот
в тканях, в том числе и в нервной, тормозит
превращение тирозина в ДОФА, в норме являющегося
источником дофамина и норадреналина.
В условиях дефицита последних начинается
усиленный синтез так называемых «ложных
нейромедиаторов» - октопамина, фенилэтиламина,
тирамина, которые способствуют проведению
нервных импульсов в 50 раз медленнее, чем
норадреналин и дофамин.Важным механизмом
развития печеночной комы являются гипогликемия
и ацидоз, коррекция которых позволяет
значительно улучшить состояние больных.
Развитию нарушений кислотно-основного
состояния нередко предшествуют гипонатриемия,
гипокалиемия, нарушение баланса в организме
магния и цинка.Определенный вклад в интоксикацию
организма вносит нарастание в крови содержания
свободного билирубина и низкомолекулярных
жирных кислот (масляной, валериановой,
капроновой).И, наконец, следует упомянуть
о наступающем в связи с интоксикацией
нарушении системной гемодинамики (уменьшение
АД, сердечного выброса и объема циркулирующей
крови). Поскольку к этим нарушениям присоединяются
расстройства свертывающей системы крови
(дефицит коагулянтов) и ухудшение ее реологических
свойств, создающих в совокупности благоприятные
условия для развития кровотечений и сладжирования
крови в микрососудах становится понятным
происхождение еще одного звена в патогенезе
печеночной комы - прогрессирующей гипоксии
смешанного характера.Смешанный тип печеночной
комы представляет собой ту или иную
комбинацию первых двух вариантов.
48. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ
КЛУБОЧКОВ НЕФРОНОВ
Нарушение фильтрации. Нарушения диуреза
прежде всего могут быть обусловлены
изменениями величины клубочковой
фильтрации (в норме от 100 до 140, в
среднем 120 мл/мин). Различают почечные
и внепочечные механизмы нарушения
фильтрации. Уменьшение фильтрации
возможно в следующих случаях:1. При снижении
гидростатического давления на стенку
капиллярных сосудов. Это в свою очередь
может быть связано с падением артериально
го давления ниже 80 мм рт. ст. вследствие
шока и коллапса различного генеза, недостаточности
кровообращения, уменьшения объема циркулирующей
крови (рис. 23.1); уменьшением интенсивности кортикального
почечного кровотока вследствие спазма
приносящих артериол или органических
изменений аорты, почечных артерий, внутрипочечных
сосудов.2. При подъеме онкотического давления
крови выше 25 — 30 мм рт. ст. вследствие гемоконцентрации
из-за обезвоживания организма, при переливании
больших объемов белковых кровезаменителей,
а также при некоторых заболеваниях, протекающих
с гиперпротеинемией.3. При увеличении
давления в капсуле клубочков выше 20 мм рт. ст.,
что наблюдается при замедленной реабсорбции
жидкости в проксимальной части канальцев
нефронов, при закупорке просвета канальцев
цилиндрами, некротическими массами, при
наличии препятствия для выделения мочи
в мочевых путях (некроз, сгустки, камни,
опухоли).4. При изменении состояния клубочкового
фильтра — уменьшении количества функционирующих
клубочков (в норме около 2 млн), общей фильтрационной
поверхности (в норме около 1,5 м2),
числа, площади и диаметра пор (в норме
до 5 нм), увеличении толщины клубочковой
мембраны (в норме 80 — 120 нм), ее физико-химических
свойств. Подобные нарушения наблюдаются
прежде всего при воспалительном процессе,
непосредственно поражающем клубочковую
мембрану (гломерулонефрит и др.).Повреждение
почечного фильтра и, как следствие, уменьшение
клубочковой фильтрации и диуреза могут
наблюдаться при нарушении трофики клубочковой
мембраны из-за нарушения кровоснабжения
почек, гипоксии различного генеза, токсических
влияний.
На увеличение фильтрации
влияют следующие факторы.1. Повышение
гидростатического давления на стенку
капиллярных сосудов клубочков, которое
наблюдается при увеличении объема внутрисосудистой
жидкости, при увеличении объемной скорости
кортикального кровотока в связи с уменьшением
тонуса приводящих артериол (в стадии
подъема температуры при лихорадке, в
условиях натрийизбыточной диеты); при
повышении тонуса отводящих артериол
в связи с нервно-рефлекторными и гуморальными
влияниями, наблюдающимися в ранней стадии
гипертонической болезни.2. Понижение онкотического
давления крови (гипоальбуминемия), перераспределение
белковых фракций крови в сторону преобладания
грубодисперсных глобулинов, имеющих
низкое онкотическое давление (при гепатите,
циррозе печени).Повышение проницаемости
клубочковой мембраны. Кардинальным
признаком повышения проницаемости клубочковой
мембраны является протеинурия
— выделение с мочой плазменных белков
сверх того количества, которое содержится
в физиологических условиях (30 — 100 мг/сут),
а также появление в моче белковых фракций
с большой относительной молекулярной
массой (свыше 70 000).Механизм протеинурии,
обусловленной повышением проницаемости
клубочкового фильтра, связывают, с одной
стороны, с увеличением фильтрации вследствие
увеличения диаметра пор, а с другой —
с физико-химическими изменениями в базальной
мембране, облегчающими диффузию или устраняющими
электрический барьер для фильтрации[1].Такими изменениями со стороны клубочковой
мембраны могут сопровождаться функциональные
нарушения почечной гемодинамики, вызванные
введением адреналина, норадреналина,
возникающие в положении стоя у детей
(ортостатическая протеинурия), при тяжелой
работе (маршевая протеинурия), при потере
жидкости у грудных детей (дегидратационная
протеинурия), при охлаждении. Белок в
моче может появиться после приема пищи
с большим содержанием белков, особенно
у детей (алиментарная протеинурия). Выраженность
большинства из указанных функциональных протеинурий
незначительна (обычно до 1 г/л); они исчезают
после устранения соответствующих причин.Нарушение экскреции веществ.
Важнейшими патофизиологическими проявлениями
нарушения функции клубочков, возникающими
в связи с уменьшением фильтрации, являются
задержка выведения из организма продуктов
азотистого обмена и повышение их концентрации
(остаточного азота) в крови — азотемия. Последняя обусловлена главным
образом накоплением в крови мочевины,
мочевой кислоты, креатина, креатинина,
эрготианина, аммиака, в меньшей степени
аминокислот, а также токсических продуктов,
образующихся при гниении в кишках, —
индикана, фенолов, индола, скатола.Нарушения реабсорбции ионов
натрия и воды. Увеличение реабсорбции
ионов натрия и воды может возникать:1. При
избыточной продукции альдостерона —
гормона коры надпочечных желез, стимулирующего
реабсорбцию ионов натрия в канальцах
нефронов и секрецию ионов калия (в обмен
на ионы натрия). Усиление реабсорбции
ионов натрия как за счет осмотического
градиента, так и вследствие стимуляции
выделения вазопрессина влечет за собой
усиление реабсорбции воды. В результате
возникают накопление натрия и воды во
вне- и внутриклеточном пространстве,
гиперволемия, отеки, гипокалиемия. При
значительной потере ионов калия возникают
дистрофические изменения в эпителии
канальцев и снижение чувствительности
его к вазопрессину, в результате чего
задержки воды может и не быть из-за полиурии.2. В
олигоанурической стадии острой недостаточности
почек. Предполагается, что при этом в
проксимальной части канальцев нефронов
резко усиливается пассивная диффузия
воды в строму почек из-за высокой концентрации
в ней мочевины.3. При увеличении секреции
Н+ (усиление ацидо- и аммониогенеза
при ацидозе).Основными причинами уменьшения реабсорбции
ионов натрия и воды являются следующие.1. Нарушение
гормональной регуляции, которое может
возникнуть вследствие недостаточного
образования альдостерона или блокирования
его действия с помощью диуретических
средств типа спиронолактонов (искусственных
аналогов прогестерона). Характерными
для этих состояний, кроме пониженной
реабсорбции ионов натрия и воды, является
задержка калия в организме, повышенное
выделение натрия с мочой, низкая относительная
плотность мочи. Вследствие увеличения
диуреза возможно развитие гипогидратации.
Уменьшение реабсорбции ионов натрия
и воды может возникнуть также при врожденной
нечувствительности канальцев нефронов
к альдостерону. Уменьшение реабсорбции
воды происходит при недостаточной продукции
вазопрессина, влияющего на водопроницаемость
стенки дистальной части канальцев нефронов
и собирательных почечных трубочек. Для
данного состояния характерно выделение
большого количества мочи с низкой относительной
плотностью (diabetus insipidus — несахарное мочеизнурение).
Существует также нефрогенная форма несахарного
мочеизнурения, характеризующаяся пониженной
чувствительностью канальцевого эпителия
к вазопрессину.2. Нарушение процессов
ацидо- и аммониогенеза, при котором уменьшение
реабсорбции натрия в канальцах почек
обусловлено снижением секреции в мочу
ионов водорода и аммония.3. Угнетающее
действие некоторых ингибиторов метаболизма
на реабсорбцию ионов натрия. К ним принадлежат
уабаин, тормозящий натрийзависимую АТФазу
и активный транспорт ионов натрия из
клеток в околоканальцевую межклеточную
жидкость; ртутные диуретики, блокирующие
сульфгидрильные группы ферментов, участвующих
в активном транспорте ионов; диамокс,
который, ингибируя карбоангидразу, нарушает
тем самым канальцевую секрецию ионов
водорода и их замену на ионы натрия. На
этом принципе основано применение диамокса
в качестве диуретика.4. Повышение содержания
в первичной моче осмотически активных
веществ (глюкозы, мочевины), которые, удерживая
воду в просвете канальцев, ограничивают
ее реабсорбцию (осмотический диурез).5. Денервация
почки или введение адреноблокаторов.6. Воспалительные,
дистрофические, атрофические и некротические
изменения эпителия канальцев и окружающей
межуточной ткани, которые приводят к
наиболее тяжелым нарушениям реабсорбции
ионов натрия. Проявляются они понижением
или полной потерей способности канальцевого
аппарата концентрировать и разводить
мочу. Первое состояние называется гипостенурией (относительная
плотность мочи в зависимости от характера
питания и водного режима колеблется около
1,010, что соответствует величине относительной
плотности первичной мочи), второе — изостенурией (относительная
плотность мочи равна 1,010 и не изменяется
под влиянием водно-пищевого режима). При
нормальной функции канальцев нефронов
относительная плотность мочи колеблется
в широком диапазоне — от 1,002 до 1,035 и более
— благодаря способности почек ограничивать
реабсорбцию воды в условиях водной нагрузки
или, наоборот, усиливать всасывание воды
в условиях сухоядения, Гипо- и изостенурия
нередко сочетается с повышенным диурезом.
Такая полиурия способствует выведению
из организма "шлаков". Основные клинические
и патофизиологические проявления ее
обусловлены гиповолемией и гипокалиемией.Если
же при наличии гипо-, изостенурии развивается
олигурия, то расстройства почечных функций
и гомеостатических констант принимают
более тяжелый характер.Нарушение реабсорбции
белка. Возникающая при нарушении
реабсорбции белка тубулярная протеинурия
может быть двух типов: 1) связанная с нарушением
реабсорбции белка; 2) обусловленная поступлением
в мочу белковых молекул из разрушенных
клеток канальцев.Первый тип тубулярной
протеинурии наблюдается при отравлении
кадмием, фенацетином, при гипоксии, ожогах,
при гипервитаминозе D, трансплантации
почек, септицемии, при острой недостаточности
почек, при синдроме Фанкони (см. ниже),
дисметаболических поражениях почек.
Характеризуется невысоким содержанием
в моче альбуминов и наличием преимущественно
низкомолекулярных белков (до 70000) (селективная протеинурия).
Поскольку в нормальных условиях эпителий
канальцев осуществляет практически полную
реабсорбцию указанных белков, то их появление
в моче считается признаком избирательного
(селективного) нарушения механизма реабсорбции.При
тяжелых формах поражения канальцевого
аппарата, характеризующихся наличием
грубых дистрофических изменений клеток
канальцев, в моче появляются белки с большой
относительной молекулярной массой (свыше
70 000). Такую протеинурию рассматривают
как неселективную.
В механизме ее возникновения имеет значение
нарушение способности эпителия канальцев
подвергать ферментативному расщеплению
крупномолекулярные белки, попавшие в
мочу через поврежденный клубочковый
фильтр[1].При втором типе тубулярной протеинурии
в моче могут появляться гиалиновые, эпителиальные
восковидные и зернистые цилиндры. Белковую
основу цилиндров составляет уропротеин
Тамма — Хорсфалла, продуцируемый эпителием
извитых канальцев. Зернистые и восковидные
цилиндры, как правило, являются признаком
органического поражения почечной паренхимы.Нарушение реабсорбции глюкозы
проявляется в виде глюкозурии —
выделения глюкозы с мочой. Глюкозурия
внепочечного происхождения возникает
во всех случаях гипергликемии, превышающей
"почечный порог", — 8,8 — 10 ммоль/л
(160 — 180 мг %). Почечная глюкозурия проявляется
на фоне нормального или даже пониженного
уровня глюкозы в крови. Наблюдается при
хронических заболеваниях почек, интоксикации
свинцом, ртутью, ураном, а также как наследственная
аномалия, передающаяся по доминантному
типу.Основным механизмом почечной глюкозурии
является снижение активности (приобретенные
формы) или генетически обусловленный
дефицит ферментов (гексокиназа, глюкозо-6-фосфатаза),
обеспечивающих канальцевую реабсорбцию
глюкозы.В эксперименте почечную глюкозурию
воспроизводят с помощью флоридзина —
ингибитора фосфорилирования в клетках
канальцев нефронов. Выраженные формы
почечной глюкозурии сопровождаются полиурией,
возникающей по механизму осмотического
диуреза.Нарушения реабсорбции
неорганического фосфата и кальция. Наследственный
фосфатный почечный диабет. Проявляется
значительным повышением суточной экскреции
фосфатов и вследствие этого снижением
уровня их в плазме крови; нормальным или
слегка пониженным уровнем кальция в крови,
повышенной кальциурией; деминерализацией
костей; различными формами рахита (у детей)
и остеомаляции (у взрослых), резистентными
к лечению большими дозами витамина D.
В большинстве случаев заболевание имеет
наследственный характер.Фосфатный почечный
диабет характеризуется первичным поражением
проксимальной части канальцев нефронов
в отношении их способности реабсорбировать
фосфаты или повышением чувствительности
канальцев нефронов к паратирину (псевдогиперпаратиреоидизм).Наследственная остеодистрофия
(псевдогипопаратиреоидизм) характеризуется
такими же изменениями в крови, как и истинный
гипопаратиреоз, — гипокальциемией, гиперфосфатемией.
Однако применение паратирина не устраняет
эти изменения и не повышает экскрецию
фосфатов с мочой вследствие резистентности
канальцев нефронов к действию гормонов.
Считают, что такая резистентность обусловлена
отсутствием или дефектом соответствующих
рецепторов к паратирину в канальцах нефронов.Нарушение реабсорбции аминокислот
проявляется аминоацидурией
— повышенным выделением свободных аминокислот
с мочой (норма около 1,1 г/сут). Возможно
нарушение транспортного механизма одной
или нескольких аминокислот. Аминоацидурия
характеризуется ренальной или экстраренальной
тубулярной дисфункцией, может быть генетически
обусловленной (первичная) или приобретенной
(вторичная).Ренальная аминоацидурия
развивается на фоне нормального или пониженного
(в зависимости от продолжительности и
выраженности аминоацидурии) содержания
аминокислот в плазме крови.Основным механизмом
возникновения ренальной аминоацидурии
является наследственно обусловленный
дефицит ферментов или коферментов, участвующих
в транспорте аминокислот. Описаны наследственные
тубулярные синдромы, характеризующиеся
цистинурией, глицинурией и др. Большинство
из них сопровождается симптомами мочекаменной
болезни и ее осложнений.Нарушения канальцевой
секреции. Ведущим тубулярным синдромом,
в основе которого лежит нарушение канальцевой
секреции, является канальцевый ацидоз.Основной
механизм развития канальцевого ацидоза
— торможение аммонио- и ацидогенеза и
секреции Н+ в канальцах нефронов,
что затрудняет взаимозависимую реабсорбцию
Na+ и гидрокарбонатов и выведение
из организма кислых продуктов в виде
титруемых кислот.Конкретные причины
и механизмы торможения секреции ионов
водорода при канальцевом ацидозе не установлены.
Полагают, что он возникает при нарушении
ферментативных процессов цикла Кребса
и недостаточности канальцевой глутаминазы,
участвующей в образовании аммиака из
глутамина.