Шпаргалка по "Патологии"

24. Нарушения мочевинообразования. Конечными продуктами распада аминокислот являются аммиак, мочевина, СО₂ и Н₂О. Аммиак образуется во всех тканях в результате дезаминирования аминокислот. Аммиак токсичен, при его накоплении повреждается протоплазма клеток. Для связывания аммиака и его обезвреживания существуют два механизма: в печени образуется мочевина, а в других тканях аммиак присоединяется к глютаминовой кислоте (амидирование) —образуется глютамин. В дальнейшем глютамин отдает аммиак для синтеза новых аминокислот, превращения которых завершаются образованием мочевины, выделяемой с мочой. Из всего азота мочи на долю мочевины приходится 90% (аммиака около 6%).Синтез мочевины происходит в печени в цитруллин-аргинино-орнитиновом цикле (рис. 32). Существуют заболевания, связанные с наследственным дефектом ферментов мочевинообразования.Аргининсукцинатурия. Заключается в гипераминоацидурии (аргининянтарная кислота) и в олигофрении. Причина — дефект фермента аргининсукцинаталиазы.Аммонийемия. В крови увеличена концентрация аммиака. Повышена экскреция глютамина с мочой. Причина заболевания — блокирование карбамилфосфатсинтетазы и орнитинкарбамоилтрансферазы, катализирующих связывание аммиака и образование орнитина в цикле мочевинообразования.Цитруллинурия. Концентрация цитруллина в крови может увеличиваться сверх нормы в 50 раз. С мочой экскретируется до 15 г цитруллина в сутки. Причина — наследственный дефект аргининсукцинатсинтетазы.Активность ферментов синтеза мочевины нарушается и при заболеваниях печени (гепатиты, застойный цирроз), гипопротеинемиях, угнетении окислительного фосфорилирования. В крови и тканях накапливается аммиак — развивается аммонийная интоксикация.Когда синтез мочевины оказывается нарушен, большие количества аммиака связываются глютаматом, в результате чего последний исключается из обмена. При ускорении переаминирования аминокислот с альфа-кетоглютаровой кислотой она не включается в цикл Кребса, ограничивается окисление пировиноградной и уксусной кислот и они превращаются в кетоновые тела. Снижается потребление кислорода. Развивается коматозное состояние.Нарушения обмена мочевой кислоты. Подагра. Мочевая кислота — конечный продукт обмена аминопуринов (аденин и гуанин) у человека. У рептилий и птиц мочевая кислота является конечным продуктом обмена всех азотистых соединений. В крови у человека обычно содержится 40 мг/л мочевой кислоты. При избыточном потреблении продуктов, богатых пуриновыми нуклеотидами и аминокислотами в организме увеличивается количество мочевой кислоты: Концентрация ее возрастает также при нефритах, лейкемиях. Возникает гиперурикемия.Иногда гиперурикемия сопровождается отложением солей мочевой кислоты в хрящах, сухожильных влагалищах, почках, коже и мышцах, так как мочевая кислота плохо растворима. Вокруг отложений кристаллических уратов возникает воспаление — создается грануляционный вал, окружающий омертвевшие ткани, образуются подагрические узлы. Урикемия может сопровождаться выпадением солей мочевой кислоты в мочевых путях с образованием конкрементов.Патогенез подагры не ясен. Предполагают, что заболевание носит наследственный характер и связано с нарушением факторов, поддерживающих мочевую кислоту в растворимом состоянии. Эти факторы связаны с обменом мукополисахаридов и мукопротеидов, которые образуют центр кристаллизации. При нарушении функции печени (интоксикация) увеличивается отложение уратов в тканях и выделение уратов с мочой.

25. Полное голодание следует рассматривать как состояние, связанное с переходом организма на эндогенное питание. Иначе говоря, для сохранения необходимого уровня энергетического обмена организм вынужден утилизировать имеющиеся в нем запасы питательных веществ, а также продукты, образующиеся при деструкции тканей. Полное голодание - это и длительно протекающий стресс, в результате которого активируются и перестраиваются ферментные системы, ответственные за процессы биосинтеза гормонов, обеспечивающих развитие общего адаптационного синдрома. В процессе полного голодания выделяется три периода: начальный (приспособительный), стационарный и терминальный. Длительность первого периода составляет 2-4 суток. В течение первых суток полного голодания энергетические потребности организма в основном обеспечиваются за счет окисления углеводов, о чем свидетельствует тот факт, что дыхательный коэффициент в это время близок к единице. Однако уже начиная со вторых суток, энерготраты организма на 84% покрываются окислением жиров и только на 3% - углеводов. Синтез белка снижается, а усиливающийся их распад приводит к возникновению отрицательного азотного баланса и возрастанию количества аммиака в моче.Во втором, наиболее длительном по времени (55-60 суток), периоде полного голодания организм адаптируется и тотально перестраивает свои ферментные системы для перехода на эндогенное питание. Практически на всем протяжении этого периода энергетические затраты на 90% обеспечиваются за счет распада жира и окисления жирных кислот. Дыхательный коэффициент -меньше единицы и иногда может даже опускаться до 0.7. Медленно, но постоянно нарастает кетонемия; отмечается креатинурия. Начиная со второй половины стационарного периода, возникает и постепенно развивается метаболический ацидоз. Однако в целом основные жизненные функции организма (температура тела, артериальное давление, частота пульса, уровень сахара в крови) остаются в пределах нормы, приближаясь к ее нижней границе.В третьем, терминальном, периоде полного голодания (он длится 2-3 суток) в основе лавинообразно нарастающих нарушений большинства функций организма лежат глубокие расстройства ферментных систем. Повышенный распад и утилизация белков не позволяют организму вовремя и в достаточном количестве синтезировать многие ферменты. Деструкция ферментных систем начинается с энзимов, принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах; далее в него вовлекаются и другие ферментные системы. Наиболее долго сохраняют свою активность протеолитические ферменты. Распад и дезактивацию ферментных систем довершают и неизбежные при полном голодании авитаминозы (особенно - группы В). Неполное и частичное голодание отличаются от полного прежде всего тем, что организм способен длительное время поддерживать свою жизнедеятельность в условиях недостаточного питания. Так как необходимые питательные вещества, хотя и в ограниченном количестве, но поступают в организм, патогенез и исход неполного и частичного голодания зависят от двух факторов: насколько велик дефицит калорийности пищи и какие конкретно питательные вещества отсутствуют или поступают в организм в недостаточном количестве.Поскольку эта статья посвящена нарушениям белкового обмена, из всех видов неполного и частичного голодания ниже будут рассмотрены только некоторые формы белково-калорийной недостаточности.Алиментарный маразм (атрексия, кахексия, чрезмерное исхудаиие). Это - патологическое состояние, возникающее в результате длительного неполного голодания (в форме белково-калорийной недостаточности) и характеризующееся общим исхуданием, нарушением обмена веществ и расстройством функций большинства органов и систем организма.В развитии алиментарного маразма отмечается длительный период сбалансированного голодания, когда организм поддерживает свой гомеостаз, значительно уменьшая расход энергии. Это проявляется снижением уровня основного обмена на 15-20%, а в отдельных случаях - на 30%. Однако чаще всего организм бывает не в состоянии полностью обеспечить энергетический баланс, так как периодический физический труд не компенсируется калорийностью и составом потребляемой пищи. В этом случае на энергетические нужды начинают расходоваться собственные запасы организма: липиды жировых депо, тканевые белки, жиры и углеводы. Уровень сахара крови уменьшается до нижней границы нормы, периодически возникают приступы гипогликемии. В крови снижается содержание холестерина и триацилглицеринов. Постепенно нарастает концентрация молочной кислоты в крови, в моче появляются (и притом в значительных количествах) кетоновые тела. Возникает сначала компенсированный, а затем и некомпенсированный ацидоз.Поскольку ведущим этиопатогенетическим фактором является белковая недостаточность пищи, наиболее серьезные нарушения наблюдаются со стороны белкового обмена. Падает концентрация протеинов плазмы крови, изменяется соотношение между различными ее белковыми фракциями, в частности, глобулины исчезают из плазмы быстрее, чем альбумины. Нарушается секреторная и инкреторная деятельность различных желез, в первую очередь желудочно-кишечного тракта. Постепенно развивается дистрофия органов и тканей. Явления дистрофии усиливаются еще и потому, что пищеварительная система в результате нарушения секреции желез не в состоянии достаточно эффективно усвоить даже те незначительные количества питательных веществ, которые попадают в организм. Снижение содержания белка в крови и тканевых жидкостях приводит к развитию голодных отеков. При выраженном алиментарном маразме патологические изменения можно найти практически во всех органах и системах. Позже всего они затрагивают сердечно-сосудистую систему однако в конечном итоге страдает и она: развивается брадикардия, гипотония, замедляется скорость кровотока.Со стороны нейрогуморальной регуляции отмечаются расстройства функции ряда эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная и половые железы), а также определенные функциональные изменения в деятельности диэнцефально-гипоталамических отделов ЦНС. Могут наблюдаться явления паркинсонизма, снижение памяти. В дальнейшем при прогрессировании алиментарного маразма происходит распад личности. Снижается напряженность иммунитета, организм становится гораздо более восприимчивым к инфекционным заболеваниям - дизентерии, туберкулезу, пневмониям.Если режим питания радикально не меняется, алиментарный маразм неизбежно приводит организм к гибели. Чаще всего смерть наступает как прямое следствие коматозного состояния, или ее вызывает присоединившаяся инфекция.Алиментарный маразм в детском возрасте имеет много общего с алиментарным маразмом взрослых. Однако благодаря большой и постоянно растущей потребности детского организма в белках, этот вид белково-калорийной недостаточности развивается более высокими темпами и при отсутствии качественных изменений в питании чаще, чем у взрослых, является непосредственной причиной смерти.Дети при белково-калорийной недостаточности отстают в росте и психическом развитии, у них обнаруживаются истончение, поредение и депигментация волос, диффузная депигментация кожи, слоисто-пигментированный дерматоз, мышечное истощение, гепатомегалия. Наблюдаются характерные изменения внешнего облика:*****30 явления общего истощения, относительное увеличение мозговой части черепа, печень, выступающая из-под реберной дуги.Дальнейшее развитие алиментарного маразма ведет к падению массы тела, значительному снижению количества белка в сыворотке крови, жировой дистрофии печени, возникновению голодных отеков.Особого внимания заслуживает влияние белково-калорийной недостаточности на рост и развитие нервной ткани - корковые и подкорковые структуры головного мозга, особенно у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, когда в центральной нервной системе человека осуществляются процессы глиогенеза, миелинизации нервных волокон, происходит рост нервных клеток и устанавливаются нервные связи. Таким образом, даже если впоследствии, на более поздних этапах развития детского организма, алиментарная недостаточность устраняется, это обстоятельство не может полностью компенсировать вред, нанесенный психическому развитию ребенка.У биохимиков есть выражение «жиры, сгорают в огне углеводов». В начале голодания, когда в организме еще есть запасы животного сахара — гликогена, жиры «сгорают в углеводов» полностью.Но как только запасы гликогена иссякают (а это наступает обычно на первый-второй день голодания), в крови начинают накапливаться кислые продукты неполного сгорания жира (масляные кислоты, ацетон), щелочные резервы ее снижаются, и это отражается на самочувствии голодающего; у него могут появиться головная боль, тошнота, чувство слабости, общее недомогание.Такое состояние — результат накопления в крови ядовитых продуктов. Стоит человеку в это время выйти на воздух, глубоко подышать, очиститься с помощью клизмы, принять душ — и все эти симптомы исчезнут.Однако явления самоотравления могут нарастать до 6-го и даже 10-го дня голодания. Поэтому мы в категорической форме не рекомендуем проходить голодание свыше 3 дней в домашних условиях, для этого необходимо пребывание в стационаре!Одновременно с жиром организм должен использовать для своего существования также белки, необходимые для деятельности мозга, сердца, некоторых желез внутренней секреции, крови и т.д. При лечебном голодании нужные белки черпаются из резервов, имеющихся в тканях, менее важных для организма. И тут существует еще один парадокс: во время использования белковых резервов утилизируются прежде всего ослабленная болезненно измененная ткань, а также имеющиеся в организме опухоли, отеки, спайки и т.д. Этот процесс в медицине называется аутолиз.Известно, что паталогические образования в организме могут рассосаться при самопереваривании, но полагали, что глубокие изменения в обмене веществ, необходимые для осуществления аутолиза, могут происходить только в очень редких случаях (после тяжелого истощения, в послеродовой период или в период менопаузы). Такие состояния не дают возможности поставить под контроль и направить в желательную сторону процесс аутолиза.В условиях полного прекращения поступления пищи происходит своего рода «встряска» организма (реакция стресса), которая будит его скрытые силы, мобилизуя их на борьбу за условия наилучшего существования. Голодание тут является специфическим раздражителем, на который организм отвечает комплексом защитных приспособительных реакций, выработанных в процессе многовековой эволюции. При голодании из организма выделяются все яды, т.е. не только те, которые образуются в нашем организме, но и те, которые попадают к нам из окружающей среды и при медикаментозном лечении. Приводятся в действие все защитные силы организма. Клетки очищаются от шлаков и восстанавливаются. Происходит омоложение всего организма, и соответственно задерживается развитие процессов старения.

26. Если компенсаторные механизмы организма не способны предотвратить сдвиги концентрации водородных ионов, то нарушается кислотно-основное равновесие. При этом наблюдаются два противоположных состояния – ацидоз и алкалоз.При ацидозе концентрация водородных ионов в крови выше нормальных величин. Естественно, при этом рН уменьшается. Снижение величины рН ниже 6,8 вызывает смерть.В тех случаях, когда концентрация водородных ионов в крови уменьшается (соответственно значение рН возрастает), наступает состояние алкалоза. Предел совместимости с жизнью – рН 8,0. В клинике практически такие величины рН, как 6,8 и 8,0, не встречаются.Буферными растворами называют такие растворы, рН которых не изменяется при добавлении оснований и кислот. К буферным системам организма относятся: бикарбонатная (угольная кислота), гемоглобиновая, протеиновая, система плазменных белков, фосфатная (система неорганический двунатриевый — мононатриевый фосфат и система органических фосфатов). Дыхательный ацидоз возникает в результате уменьшения минутного объема дыхания (например, при бронхиальной астме, отеке, эмфиземе, ателектазе легких, асфиксии механического порядка и т.д.). Все эти заболевания ведут к гиповентиляции и гиперкапнии, т.е. повышению Р_CO2 артериальной крови. Как следствие увеличивается содержание Н₂СО₃ в плазме крови. Увеличение Р_CO2 приводит также к повышению концентрации ионов НСО₃^– в плазме за счет гемоглобинового буферного механизма.У больных с гиповентиляцией легких может довольно быстро развиться состояние, характеризующееся низким значением рН плазмы, повышением концентраций Н₂СО₃ и НСО₃^–. Это и есть дыхательный ацидоз. Одновременно со снижением рН крови повышается выведение с мочой свободных и связанных в форме аммонийных солей кислот.Метаболический ацидоз – самая частая и тяжелая форма нарушений КОР. Он обусловлен накоплением в тканях и крови органических кислот. Этот вид ацидоза связан с нарушением обмена веществ. Метаболический ацидоз возможен при диабете, голодании, лихорадке, заболеваниях пищеварительного тракта, шоке (кардиогенном, травматическом, ожоговом и др.).Особенно явно метаболический ацидоз проявляется у больных тяжелой формой диабета и не получающих инсулина. Увеличение кислотности обусловлено поступлением в кровь больших количеств кетоновых тел. В ответ на постоянную выработку кетоновых тел (β-оксимасляной и ацето-уксусной кислот) в организме компенсаторно снижается концентрация Н₂СО₃ – донора протонов в бикарбонатной буферной системе. Снижение концентрации Н₂СО₃ достигается в результате ускоренного выделения СО₂ легкими (напомним, что Н₂СО₃ обратимо диссоциирует на СО₂ и Н₂О). Однако при тяжелом диабете для компенсации ацидоза легкие должны выделять настолько большие количества СО₂, что концентрация Н₂СО₃ и НСО₃^– становится крайне низкой и буферная емкость крови значительно уменьшается. Все это приводит к неблагоприятным для организма последствиям. При метаболическом ацидозе кислотность мочи и концентрация аммиака в моче увеличены.

27. АЛКАЛОЗ (позднелат. alcali — щелочь, от арабск. al-quali) — форма нарушения кислотно-щелочного равновесия, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов. Учитывая причины возникновения А. в клинической практике, принято различать алкалоз газовый, или дыхательный (респираторный), обусловленный избыточной элиминацией углекислоты, и А. обменный (метаболический), связанный с нарушением обмена «нелетучих» кислот или оснований (потерей кислот или накоплением избытка оснований), а также с чрезмерным введением в организм оснований (см. Кислоты и основания). Оба типа А. в зависимости от влияния на величину рН крови могут быть компенсированными и декомпенсированными. Под компенсированным А. понимают такое нарушение кислотно-щелочного равновесия, при к-ром рН находится в пределах физиологической нормы — 7,35—7,45 (см. Кислотно-щелочное равновесие). Нормальные величины рН в этих случаях свидетельствуют о том, что соотношение концентраций компонентов карбонатного буфера нарушилось незначительно, в отличие от абсолютных величин Н₂СО₃ и NaHCO₃, к-рые могут претерпевать более существенные изменения. Наряду с полностью компенсированными нарушениями кислотно-щелочного равновесия О'Сигор-Андерсеном, Уинтерсом и Энгелем (O'Sigaard-Andersen, R. Winters, K. Engel) выделяется группа частично компенсированных состояний, при к-рых имеет место неполная компенсация одного из компонентов карбонатной буферной системы. Под декомпенсированным А. понимают такое нарушение кислотно-щелочного равновесия, при к-ром происходит сдвиг рН в щелочную сторону (рН>7,45). Этот сдвиг, как правило, обусловлен значительным увеличением избытка оснований и истощением физиологических и физ.-хим. механизмов компенсации (см. Кислотно-щелочное равновесие, регуляция). Газовый алкалоз. Возникновение газового А., как правило, вызывается разнообразными воздействиями и нарушениями, приводящими к такому увеличению объема легочной вентиляции, при к-ром выведение углекислого газа превышает скорость его образования в организме. Это в свою очередь ведет к снижению парциального напряжения углекислого газа крови (рСО₂) и возникновению гипокапнии. Причины, приводящие к развитию газового А., по существу могут быть разбиты на две группы: 1) непосредственная стимуляция дыхательного центра (подобные состояния, сопровождающиеся гипервентяляцией, возникают при поражении головного мозга — энцефалитах, опухолях гипоталамуса; при истерии, сильном плаче у детей, отравлении салицилатами и т. д.); 2) рефлекторная стимуляция дыхательного центра вследствие раздражения периферических хеморецепторов, как, напр., при гилоксемии (горная болезнь), а также интраторакальных рецепторов при различных локализованных поражениях легких (пневмония, пневмосклероз, опухоли легкого и т. д.). Гипервентиляция может наблюдаться при искусственной вентиляции легких, если увеличивается дыхательный объем и минутная вентиляция легких, а также при нек-рых инфекционных токсикозах у детей, получивших в связи с этим название «гипервентиляционного синдрома» (см. ниже Алкалоз у детей). Компенсаторные механизмы газового А., возникающего в результате гипервентиляции, заключаются в первую очередь в снижении возбудимости дыхательного центра при падении рСО₂ в крови и сдвиге рН в щелочную сторону, что способствует урежению частоты дыхания и задержке углекислого газа. Наличие подобного механизма препятствует развитию выраженного газового А. при самопроизвольной гипервентиляции. Не менее существенную роль играет и механизм так наз. почечной компенсации. Если учесть, что углекислота является компонентом бикарбонатной буферной системы, то естественно, что снижение ее концентрации приводит к уменьшению диссоциации NaHCО₃ в плазме крови и относительному увеличению концентрации последнего. Однако при падении рСО₂ крови происходит уменьшение секреции ионов водорода эпителием почечных канальцев, вследствие чего уменьшается реабсорбция натрия и поступление в кровь иона НСО^-₃. В конечном счете усиливается выведение бикарбоната и двузамещенного фосфата, рН мочи сдвигается в щелочную сторону, а концентрация оснований плазмы падает. Уменьшение концентрации углекислоты в крови одновременно нарушает доннановское равновесие между эритроцитами и плазмой (см. Мембранное равновесие), вследствие чего имеет место переход ионов хлора из эритроцитов в плазму, что компенсирует уменьшение количества анионов в плазме. Т. о., первичный сдвиг в кислотно-щелочном равновесии при газовом А. состоит в уменьшении концентрации углекислоты в крови, а вторичный, компенсаторный, — в уменьшении концентрации оснований. Подобные сдвиги газового и электролитного состава крови при А. оказывают неблагоприятное влияние на организм в целом. В частности, падение рСО₂ крови вызывает нарушение сосудистого тонуса: повышение тонуса сосудов головного мозга и сердца и падение тонуса периферических сосудов, снижение кровяного давления и уменьшение минутного объема сердца. Такого рода расстройства гемодинамики при длительно сохраняющейся гипервентиляции могут привести к развитию сосудистого коллапса. Избыточное компенсаторное выведение оснований, связанных с натрием и калием, вызывает осмотический диурез и обезвоживание организма. Наряду с этим уменьшение концентрации водородных ионов ведет к понижению содержания ионов кальция, что приводит к увеличению нервно-мышечной возбудимости и развитию явлений тетании в условиях декомпенсированного А. Кроме того, в условиях А.происходит сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, увеличение сродства гемоглобина к кислороду, что ухудшает диссоциацию оксигемоглобина и способствует развитию гипоксии. Лечебные мероприятия при А. должны быть направлены в первую очередь на устранение факторов, вызвавших развитие гипервентиляции, а также обеспечение повышения содержания углекислого газа в крови путем вдыхания смесей, богатых углекислотой (карбоген: смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа). При возникновении гипокальциемических судорог целесообразно внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция. Метаболический алкалоз. Возникновение метаболического А. связано с действием факторов, приводящих к накоплению в крови избытка оснований. Эти факторы можно разделить на две группы: 1) избыточная потеря кислот, хлора (главного аниона крови) и калия из внеклеточной жидкости организма — так наз. гипокалиемические гипохлоремические А. по Керпель-Фрониусу (Е. Kerpel-Fronius); 2) избыточное введение в организм солей щелочных металлов (бикарбоната, цитрата, лактата, ацетата натрия и т. д.), приводящих в случае применения натриевых солей к гипернатриемическому А. Гипохлоремический А. возникает при рвоте, когда организм вместе с кислыми рвотными массами теряет значительное количество ионов хлора, содержащихся в желудочном соке (при неукротимой рвоте беременных, пилоростенозе, непроходимости кишечника, при длительно существующих желудочных свищах и при частых промываниях желудка после операции). Гипокалиемический А. довольно часто сопутствует гипохлоремическому, но может быть и ведущей причиной метаболических нарушений при длительном приеме диуретиков, диарее, гемолизе, после обширных вмешательств на органах грудной и брюшной полости в послеоперационном периоде и т. д. При врожденном алкалозе (хлор-диарея), патогенез к-рого связан с потерей калия и в значительно большей степени хлора через кишечник, возникает гипохлоремия и гипокалиемия и преобладание в плазме крови бикарбоната. При первичной гипокалиемии в плазме крови вторично уменьшается содержание хлора. При гипокалиемическом А. реакция мочи остается кислой, т. к. при потере калия из клеток он замещается натрием и водородом внеклеточной жидкости; водород, выделяемый эпителием почечных канальцев в обмен на натрий, подкисляет мочу. Гипернатриемический А. наиболее часто отмечается при избыточном введении раствора бикарбоната натрия или лактата натрия для коррекции метаболического ацидоза (см. Ацидоз), при применении больших доз дезоксикортикостерона (ДОКА), способствующих задержке натрия, при сердечной декомпенсации (часто в сочетании с гипокалиемией) и т. д. При декомпенсированном метаболическом А. возможна гипокальциемия и возникновение тетанических судорог. Компенсация метаболического А. осуществляется за счет снижения возбудимости дыхательного центра при сдвиге рН в щелочную сторону, а с другой стороны — за счет почечных механизмов. Первый путь приводит к урежению частоты дыхания и возникновению компенсаторной гиперкапнии, направления второго — зависят от характера возникшего А. Так, напр., при гипохлоремическом А. происходит усиленное выделение нелетучих катионов Na⁺ и К⁺ почками, тогда как при гипернатриемическом А., связанном с избыточным введением бикарбоната натрия, происходит значительное увеличение экскреции с мочой оснований, гл. обр. NaHCO₃, фильтрация к-рого пропорциональна концентрации, и соответственно уменьшение его реабсорбции в крови. Последнее обстоятельство связано с меньшей секрецией в мочу ионов водорода, при этом в канальцах реакция мочи становится более щелочной, содержание бикарбоната натрия в моче увеличивается, а реабсорбция в кровь снижается, чему способствует, по-видимому, и отсутствие стойкой компенсаторной гиперкапнии. Терапевтические мероприятия, связанные с коррекцией метаболического А., должны быть в первую очередь направлены на устранение причины, вызвавшей его. Медикаментозная терапия проводится в зависимости от вида метаболического А. При гипохлоремическом А., не сопровождающемся печеночной или почечной недостаточностью, применяют растворы хлористого аммония, к-рые способствуют образованию углекислоты; при преобладании гипокалиемического А. — растворы хлористого калия в сочетании с 20—40% глюкозой и введением хлористого кальция и инсулина. При гипернатриемическом А. целесообразно применение хлористого аммония, а также веществ, подавляющих активность карбонгидразы (диакарб, диамокс и т. д.), что уменьшает секрецию водорода и реабсорбцию натрия в почечных канальцах.

28. НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Содержание воды в организме  взрослого человека составляет в  среднем 60% от массы тела, колеблясь  от 45 (у тучных пожилых людей) до 70% (у молодых мужчин). Большая часть  воды (35 — 45% от массы тела) находится  внутри клеток (интрацеллюлярная жидкость). Внеклеточная (экстрацеллюлярная) жидкость составляет 15 — 25% от массы тела и  подразделяется на внутрисосудистую (5%), межклеточную (12 — 15%) и трансцеллюлярную ¹ (1 — 3%).В течение суток человек выпивает около 1,2 л воды, в его организм с пищей поступает около 1 л, около 300 мл воды образуется при окислении пищевых веществ. При нормальном водном балансе столько же воды (около 2,5 л) выделяется из организма: почками (1— 1,5 л), посредством испарения кожей (0,5 — 1 л) и легкими (около 400 мл), а также выводится с калом (50 — 200 мл).Постоянство объема и осмолярности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главным эффекторным органом которых являются почки. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмолярности крови), а также волюморецепторов левого предсердия (при уменьшении объема крови) усиливает освобождение вазопрессина (АДГ) супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в канальцах нефронов.Раздражение рецепторов приводящей артериолы почки (при уменьшении почечного кровотока, кровопотере) и натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного комплекса (при дефиците натрия) усиливает синтез и освобождение ренина. Образующийся под влиянием ренина ангиотензин-II увеличивает выброс надпочечниками альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия. Уменьшение объема внеклеточной жидкости и ангиотензин стимулируют также центр жажды, расположенный в латеральной области гипоталамуса.Антидиуретическим и антинатрийуретическим механизмам противостоят диуретические и натрийуретические. Главными действующими факторами этих механизмов являются реномедуллярные почечные простагландины и атриальный (из сердца) натрийуретический фактор (АНФ, атриопептид). АНФ вырабатывается в клетках предсердия и является пептидом из 28 аминокислот. Он повышает диурез и натрийурез, расслабляет гладкие мышцы сосудов и снижает артериальное давление. Содержание АНФ в предсердии и секреция его в кровь увеличивается под влиянием приема избытка воды и поваренной соли, растяжения предсердий, при повышении кровяного давления, а также при стимуляции а-адренорецепторов и рецепторов вазопрессина.Названные механизмы функционируют постоянно и обеспечивают восстановление водно-электролитного гомеостаза при кровопотере и обезвоживании, избытке воды в организме, а также при изменениях осмотической концентрации внеклеточной жидкости. Однако в больном организме эти приспособительные механизмы могут быть "введены в заблуждение", и тогда они включаются в патологический процесс как его важнейший патогенетический фактор (уменьшение массы крови в левом предсердии и артериальном русле при недостаточности сердца).Нарушения водно-электролитного обмена принято делить на обезвоживание (дегидратацию) и задержку воды в организме (гипергидратацию). В зависимости от изменения осмотической концентрации (соотношения воды и электролитов) де- и гипергидратацию в свою очередь подразделяют на три вида: изоосмолярную, гипоосмолярную и гиперосмолярную. Нормальная осмотическая концентрация крови и межклеточной жидкости составляет около 0,3 осмоль/л.Обезвоживание (гипогидрия, гипогидратация, эксикоз) развивается в тех случаях, когда выделение воды превышает ее поступление в организм (отрицательный водный баланс). Это может быть при нарушении поступления воды в организм (водное голодание, нарушение глотания, атрезия пищевода, коматозное состояние и др.) или при повышенной ее потере (понос, рвота, кровопотеря, потеря жидкости с экссудатом — ожог и др.), а также при сочетании этих состояний. При обезвоживании теряется в первую очередь внеклеточная жидкость и ионы натрия, а при более тяжелой его степени — калий и внутриклеточная жидкость.Обезвоживание влечет за собой тяжелые последствия, связанные с уменьшением объема циркулирующей крови (гиповолемия) и повышением ее вязкости, что может вызвать тяжелое нарушение кровообращения и микроциркуляции, коллапс.Нарушение кровообращения приводит к развитию гипоксии тканей, от которой в первую очередь страдает центральная нервная система. Это может проявляться помрачением сознания, галлюцинациями, развитием коматозного состояния. При этом также нарушаются функции нервных центров, ритм дыхания, повышается температура тела.Выраженное снижение артериального давления может сопровождаться нарушением фильтрации в клубочках нефронов, олигурией, гиперазотемией и негазовым ацидозом.В ответ на развивающиеся нарушения возникают компенсаторные реакции. Так, гиповолемия и снижение почечного кровотока способствуют гиперпродукции вазопрессина и альдостерона. Под действием этих гормонов усиливается реабсорбция воды и натрия в канальцах нефронов. Снижение фильтрационного давления также обусловливает уменьшение диуреза. О большом значении почек при этом свидетельствует то, что уменьшение диуреза в пять раз (до уровня "обязательного количества мочи") не вызывает еще нарушения выведения азотистых шлаков.Особенно тяжело переносит обезвоживание детский организм. Это обусловлено высоким содержанием у детей экстрацеллюлярной жидкости, низкой концентрационной способностью почек, высокой относительной поверхностью кожи, большой частотой дыхания и несовершенством регуляции водно-электролитного гомеостаза. Вследствие этого обезвоживание у детей первых двух лет жизни (при кишечном токсикозе, гипервентиляции и др.) наступает чаще, чем у взрослых и является грозным осложнением, нередко ведущим к смерти.Изоосмолярная гипогидратация развивается в случаях эквивалентной потери воды и электролитов. Это наблюдается иногда при полиурии, кишечном токсикозе, а также в первое время после острой кровопотери. При этом уменьшается объем экстрацеллюлярной жидкости без изменения ее осмолярности (рис. 14.12, а).Гипоосмолярная гипогидратация наблюдается в случае преимущественной потери солей. Она развивается прежде всего при потере секретов желудка и кишок (понос, рвота), а также при повышенном потоотделении, если потеря воды возмещается питьем без соли. При этом снижение осмотического давления во внеклеточной среде приводит к переходу воды в клетки (рис. 14.12, б), вследствие чего гиповолемия, сгущение крови и нарушение кровообращения особенно выражены.Обезвоживание и потеря электролитов нередко ведут к нарушению кислотно-основного состояния. Так, обезвоживание при потере желудочного сока, сопровождаясь утратой хлоридов и ионов Н⁺, приводит к алкалозу. Потеря панкреатического или кишечного соков, содержащих больше натрия и гидрокарбонатов, наоборот, ведет к ацидозу.Гиперосмолярная гипогидратация развивается в тех случаях, когда потеря воды превышает потерю электролитов (прежде всего натрия), при гипервентиляции, профузном потоотделении, потере слюны (пот и слюна гипотоничны по отношению к крови), а также при поносе, рвоте и полиурии, когда возмещение потери поступлением воды в организм недостаточно. При этом наступает уменьшение объема к внеклеточной жидкости и нарастает ее осмотическая концентрация (рис. 14.12, в). Вступает в действие компенсаторный механизм организма — усиленная продукция вазопрессина, которая ограничивает потерю воды ренальным и экстраренальным путями. Иногда в результате увеличения секреции альдостерона происходит задержка натрия и еще большее нарастание гиперосмолярности.Увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости ведет к перемещению в нее воды из клеток. Обезвоживание клеток вызывает мучительное чувство жажды, усиление распада белков, повышение температуры, а иногда — помрачение сознания, кому. Для восстановления водно-электролитного равновесия при гиперосмолярном эксикозе целесообразно вводить 5% раствор глюкозы или гипотонические солевые растворы.