Позвоночно-спинальная травма

Повреждения поперечных и остистых отростков позвонков чаще имеют  один и тот же вид деформации - сгибание в ту или иную сторону. Плоскость излома отростков вследствие поперечного воздействия на них по отношению к их длиннику всегда имеет косое направление. Начало перелома формируется на стороне растяжения, т. е. стороне, на которую воздействует внешнее усилие. Плоскость излома располагается в косом заднепереднем направлении.  На стороне растяжения, как и на стороне сжатия, имеются свои специфические признаки деформации от растяжения или сжатия, которые могут иметь различную степень выраженности. Косое же расположение плоскости излома по отношению к длиннику признак самый устойчивый и достаточно четко диагностируется при рентгенологических исследованиях. Среди смертельных повреждений, связанных с травмой позвоночника, главное место занимают повреждения шейного отдела позвоночника. Являясь начальным отделом с наибольшей степенью свободы по отношению к другим отделам, шейная часть травмируется наиболее часто и при более различных вариантах.                                                                                                                                                                                                                                                      

В силу анатомических особенностей своего строения и положения 1  позвонок редко подвергается непосредственному  воздействию повреждающего предмета (даже при рельсовой травме). Его специфическая форма в соответствии с функциональными задачами обеспечивает не только вращение головы вокруг продольной оси, но и рассредоточение нагрузки, передаваемой затылочными мыщелками. При вертикальном воздействии, выходящим за пределы устойчивости 1-го позвонка, на околосуставных площадках могут возникать вспучивания компактного вещества, которые как бы огибают суставные поверхности. В области суставных площадок возникают саггитально ориентированные трещины. Своеобразную анатомическую форму имеет и С-2 позвонок. При вертикально направленной нагрузке сверху вниз могут возникать трещины на внутренней поверхности дуги с образованием фрагментов компактного вещества на нижней замыкательной пластинке. Более массивное воздействие формирует перелом в вертикальном направлении в области соединения корней дуг с телом позвонка. Возможно образование « опоясывающих» переломов на верхней и нижней поверхностях.

Тела С3-С5 позвонков имеют почти  цилиндрическую форму, «талия» у  них выражена слабо в связи  с относительно небольшой постоянной статической нагрузкой. Они обладают наименьшей устойчивостью к продольным нагрузкам - возникают отслоения замыкательной пластинки, дальнейшее увеличение нагрузки ведет к уплощению тела позвонка и появлению участков вспучивания кортикального слоя. Для этих позвонков характерно растрескивание компактной пластинки в продольном направлении. Тела С6-С7 отличаются большей прочностью. Более низкая прочность шейного отдела в целом по отношению к отдельным позвонкам объясняется тем, что стержнеобразная конструкция теряет устойчивость к предельному напряжению пропорционально квадрату увеличения длины, т. е. чем длиннее шейный отдел, тем быстрее и при меньших нагрузках он будет терять устойчивость и подвергаться деформации. Установлено, что критической границей длины является 12 см, свыше которой устойчивость резко падает.                     В случаях падения с высоты на голову (твердое покрытие, область соударения - темя) возникает незначительное сгибание головы, вследствие чего происходит некоторое смещение вперед С1 и С2. Формируется вертикально ориентированный перелом на нижней поверхности дуги С2, который нередко оказывается внутрисуставным. Перелом в области дуги С2 наиболее характерен для разгибательного положения головы. Перелом зубовидного отростка возникает при соударении затылочной или лобной областями. При соударении лобной областью отмечаются разрывы передней продольной связки в средней 1/3 и межостистых связок на уровне С4-С5. Возникают переломы передненижнего края С5-6 и дуг С4-С6. Соударение затылочной областью наиболее часто сопровождается компрессионными переломами передней поверхности тел нижних позвонков шейного отдела. При внешнем воздействии, незначительно превышающем предел устойчивости, повреждаются замыкательные пластинки, после чего возможно формирования компрессионных переломов С5-С6 или вертикальных переломовС3-С6. При положении головы, согнутой набок (область соударения – теменно - височная), наблюдаются разрывы суставных капсул на стороне соударения и переломы на уровне С3- С6. Такие переломы односторонние и локализуются в месте соединения тела с дугой позвонка, а вышележащий позвонок как бы вклинивается в нижележащий. В механогенезе повреждений, возникающих при падении с высоты на голову, особое место занимают, помимо формы черепа, положение головы в момент удара и длина шейного отдела позвоночника. При брахицефалической форме черепа и длине шейного отдела более 12 см формируются компрессионные переломы С6 или С5. При падении на голову, склоненную вбок, чаще повреждаются С3 и С4. Переломы костей свода черепа с переходом на основание образуются, если длина шейного отдела 12 см и менее. Брахицефалическая форма является конструктивно более устойчивой к внешним воздействиям. При мезо- и долихоцефалической форме черепа и длине шейного отдела менее 12 см при падении с высоты на голову могут возникать обширные переломы свода при целостности шейного отдела.                   

Грудной отдел позвоночника значительно  ограничен в своей подвижности  за счет сочленения с ребрами. Его  кривизна стоит в прямой связи с формой грудной клетки. При сгибании туловища в сидячем положении максимальные сжимающие напряжения локализуются на передней поверхности Т6, Т8 грудной клетки цилиндрической формы и Т10 и L1- конической формы. При разгибании туловища на передней поверхности грудной клетки цилиндрической формы наибольшие растягивающие напряжения сосредоточиваются в области Т8, конической формы-Т10. При падении с большой высоты на область плечевого пояса при максимально согнутом шейном отделе разрушение позвонков возникает чаще в верхнем и среднем отделах и их локализация и степень разрушения зависят от величины кифотического искривления. Большое кифотическое искривление обеспечивает повреждение позвонков во всех отделах в равной степени, при слабом и среднем кифозе- преимущественно в среднем, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах. Возникают переломы лопаток, двусторонние переломы ребер (сгибательные- в передних отделах и винтообразные- в задних), разгибательные переломы грудины. При одновременном ударе головой о твердую плоскость формируются повреждения черепа с переходом линий перелома на основание.

 При ударе тупым предметом по задней поверхности тела в область позвоночника травмируются прежде всего остистые отростки, которые, разрушаясь, образуют вколоченные, косопоперечные или оскольчатые переломы. Кроме того, возникают сложные переломы поперечных отростков. Вследствие удара часть грудного отдела позвоночника получает поступательное движение вперед, в то время как периферические концы поперечных отростков удерживаются головкой и шейкой ребра. У внутреннего края реберной фасетки поперечного отростка возникает трещина вследствие изгиба, а сфосмировавшийся перелом отростка имеет распространение спереди назад. Формируются разгибательные переломы ребер, нередко двусторонние, по околопозвоночной либо лопаточной линиям.                                                                                                                                     Удар твердым тупым предметом сзади в месте контакта вызывает резкое выпрямление грудного кифоза и перерастяжение передней продольной связки. В случаях её разрыва разрушение позвонков ограничивается задним отделом: возникает перелом дуги позвонка, лежащего ниже уровня разрыва связки. Смещение позвонка вперед при разрыве связки вызывает разрыв межпозвоночного диска, а задняя группа связок, фиксируя задний отдел позвоночника, определяет его изгиб снизу вверх. Повышенные прочность и эластичность передней продольной связки при своей целостности в момент удара определяют разрушение тел позвонков при относительной целостности задних отделов.                                                                                                                              При воздействии сзади на сидящего человека (пассажира автомобильного транспорта) формируются разгибательные переломы ребер в задних отделах, суставных, остистых отростков и дуг позвонков. Из-за резкого переразгибания  могут возникать разрывы передней продольной связки, межпозвоночных дисков и даже переломы тел позвонков.                                                 Грудной отдел может повреждаться опосредованно, вследствие передачи нагрузки вдоль туловища при падении с высоты на выпрямленные ноги. Происходит форсированное сгибание туловища в нижнегрудном и поясничном отделах с образованием компрессионных переломов тел Т- и L- позвонков. Падение с высоты на ягодицы подвергает позвоночный столб наиболее жестким воздействиям, в связи с чем появляются фрагментарные переломы (раздробления) в нижнегрудном и поясничном отделах, сочетающиеся с травмой костей таза.

При повреждении поясничных позвонков  вертикально направленная нагрузка вызывает сжатие межпозвонковых дисков и увеличение лордоза. Концентрация сжимающих напряжений локализуется при этом на боковых поверхностях L1 и L3. Одной из особенностей биомеханических функций поясничного отдела при его продольном нагружении является появление т. н. «немых зон» на боковой поверхности некоторых позвонков, т. е. отсутствие каких- либо силовых напряжений. При увеличении нагрузки на переднебоковых поверхностях сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, что свидетельствует о том, что в процессе увеличения нагружения  и сам поясничный отдел меняет свои биомеханические свойства, и в самих позвонках происходит перераспределение силовых напряжений. В зависимости от величины внешнего воздействия, биомеханических особенностей поясничного отдела,  положения туловища и индивидуальных особенностей  строения каждого позвонка разрушения в нем приобретают некоторое разнообразие. Концентрация сжимающих сил в позвонке может распределяться симметрично по его талии, и тогда возникает компрессионный перелом, у которого линия разъединения локализуется на середине его тела. Если вертикальная ось поясничного отдела отклоняется в сторону от оси нагружения, в позвонках возникают срезывающие усилия. Достигая в одном из них критических значений, они обусловливают деформацию среза и разрушение тела позвонка по диагонали. Смещение нагрузки вперед или назад ведет за собой преимущественное смятие того или другого отдела позвоночника. Нередко возникают продольные трещины (чаще на боковых поверхностях) тела позвонка и даже «срезывающие» разрушения подлибмовой зоны.                                                                             Остистые и поперечные отростки позвонков разрушаются от воздействия тупых предметов по тем же законам, что и отростки грудных позвонков. Повреждения крестца и копчика, исходя из их анатомических особенностей, целесообразнее рассматривать совместно с травмой таза.     

 Повреждения позвоночника: этиология, механизмы, клиника, диагностика, лечение.                                                                                               

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомо-функциональные особенности  шейного отдела позвоночника существенно отличают его от других отделов, предопределяя своеобразные черты многообразных видов его повреждений,

 вопросы экстренной диагностики, классификации, лечения и реабилитации. Повреждения шейного отдела составляют 20-30% всех переломов позвоночника, 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга. Среди осложнённых повреждений позвоночника травму шейного отдела встречают значительно чаще — в 50-60% случаев. Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлены его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений, особенности затылочно-атлантоаксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов, переломовывихов позвонков. Возникающие при этом значительная дислокация позвонков, деформации позвоночного канала при нестабильной травме часто приводят к повреждению спинного мозга и его корешков. Основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позвоночника у 75,74% взрослых и у 60,58% детей становятся автодорожная травма, падения и повреждения ныряльщиков. Основной причиной летальных исходов при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела бывает тяжесть повреждения.

У 25% пострадавших смерть наступает  сразу после травмы, на догоспитальном этапе. Среди пациентов, лечившихся в Чикагском центре острой травмы позвоночника в 1972-1994 гг., у 91,1% не отмечено регресса неврологической симптоматики. Среди обследованных с позвоночно-спинномозговой травмой инвалидами I—II группы были признаны 86,9% пациентов, причём 49,2% получили инвалидность I группы. К общей картине повреждений шейного отдела позвоночника следует добавить высокий процент диагностических ошибок, достигающих, особенно при переломах верхнешейных позвонков, более 50%. Диагностические ошибки закономерно предопределяют выбор неадекватного и несвоевременного лечения, возникновение

или усугубление неврологических  осложнений.                                                                                

Общепринятой  рентгенологической классификации  повреждений позвоночника не существует. Сами повреждения разнообразны и могут быть сгруппированы в соответствии с направлением механической силы, вызвавшей травму.                                                                                          Сгибательные повреждения: компрессионный перелом, передний подвывих атланта, двусторонний сцепившийся вывих, флексионное повреждение («Tear Drop»), перелом остистых отростков («землекопа»), передний вывих атланта. Сгибательно-ротационные повреждения: односторонний подвывих, ротационный подвывих атланта. Боковое сгибательное повреждение: односторонний перелом затылочного мыщелка, перелом боковой массы С1. Разгибательное повреждение: гиперэкстензионный вывих, гиперэкстензионный переломовывих, перелом пластинки дуги, перелом корней дуги С2 («палача»), экстензионное повреждение («Tear Drop»), перелом задней части дуги С1, задний подвывих атланта. Разгибательно-ротационное повреждение: перелом суставных отростков, перелом корня дуги. Вертикальные компрессионные повреждения: оскольчатый перелом дуги С1 (перелом Джефферсона), оскольчатый перелом, перелом атланта, изолированный перелом боковой массы С1. Повреждения с многовекторным механизмом: перелом зубовидного отростка С2, атланто-затылочные вывихи, перелом мыщелков затылочной кости.                                                                                                                                            В клинической практике повреждения позвоночника чаще всего подразделяются на: 1) повреждения верхнешейного отдела: атланто-затылочные смещения, переломы дуги С1, нестабильность С1–С2 (повреждение поперечной связки атланта), ротационный подвывих атланта, перелом корней дуги С2, переломы зубовидного отростка С2; 2) повреждения нижнешейного отдела: односторонний подвывих, двусторонний вывих, перелом остистых отростков, гиперэкстензионное повреждение (перелом заднего опорного комплекса), гиперфлексионное повреждение («Tear Drop»), компрессионный перелом, оскольчатый перелом, переломовывих.

Краниовертебральные повреждения

ШЕЙН0-ЗАТЫЛ0ЧНАЯ ТРАВМА

Определение

Шейно-затылочная травма, составляющая, по мнению В.В. Крючкова, 20% всех черепно-мозговых травм, — разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

Анатомия

Затылочная кость с атлантом и аксисом формируют единый функциональный биомеханический комплекс. При любой травме элементов этого комплекса необходима тщательная неврологическая экспертиза, а также оценка костных и связочных структур. Для того чтобы определить наличие повреждения, необходимо хорошо знать рентгеноанатомию краниовертебральной области и нередко выявляемые при этом аномалии развития и ревматоидные изменения, анатомо-

функциональные особенности верхнешейного  отдела позвоночника (рис. 11-1). Тяжесть травмы верхнешейного отдела позвоночника бывает предопределена характером, типом повреждения и (особенно) наличием и выраженностью возникающей нестабильности в атлантозатылочном и атлантоаксиальном сочленениях. Вес головы через мыщелки затылочной кости передаётся на боковые массы атланта, далее — на верхние суставные фасетки аксиса, распределяясь преимущественно (до 80%) на его передние и (в меньшей степени) задние структуры. Латеральные

массы атланта, тело аксиса стабилизируют  осевые нагрузки; зуб аксиса, передняя дуга атланта, нижние суставные отростки аксиса — сдвиговые нагрузки; динамическую нагрузку: флексионно-экстензионную, ротационную, сдвиговую — воспринимает связочный аппарат. Смещению атланта кпереди препятствует поперечная связка. Осевое вращение головы, во время которого нет костного ограничения, стабилизируют крыловидные связки, служащие первичными ограничителями движения в суставах. Связки, стабилизирующие Cj-C,, — связки напряжённости, обеспечивающие вторичную стабильность в суставе С0-Сг Для атлантозатылочного и атлантоаксиального суставов первичные и вторичные стабилизаторы различны. При повреждении различных связок стабильность нарушается неодинаково. При переломе зуба теряется опора для атланта и одновременно исчезает напряжённость крыловидных и апикальной связок между основанием черепа и аксисом. Неповреждённая вертикальная часть крестообразной связки сохраняет напряжённость между затылком и аксисом. Повреждение вертикальной части крестообразной связки больше дестабилизирует атлантоаксиальный сегмент, чем перелом зуба. Покровная мембрана и жёлтая связка — более слабые образования

напряжённости: при смещении зуба более чем на 6 мм они повреждаются. Дополнительными стабилизаторами служат мышцы. Возникающий при травме мышечный спазм ограничивает патологическую подвижность, что иногда позволяет пострадавшему находиться при нестабильном повреждении в вертикальном положении без внешней иммобилизации.