Позвоночно-спинальная травма

Эпидемиология

Шейно-затылочная травма — одна из наиболее частых причин смертельных исходов, составляет от 18 до 25% всех черепно-мозговых травм.

Этиология, механизм травмы

 По существу в единой патобиомеханической системе краниовертебральной области шейно-затылочная травма — особая клиническая форма черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травм, отличающаяся механизмом повреждения черепа и верхнешейного отдела позвоночника при падении навзничь или при сильном ударе по затылку, причём в достаточно многочисленной группе больных с шейно-затылочной травмой только у 4,4% пострадавших зарегистрировано

одновременное повреждение атланта, аксиса, мыщелков затылочной кости, атлантозатылочного и атлантоаксиального сочленений. Повреждение затылка и костных структур аксиса у 90% пострадавших связано с автодорожной травмой.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ ЗАТЫЛОЧНОЙ КОСТИ

КОД ПО МКБ-10

S02.1. Перелом основания черепа.

Изолированные переломы мыщелков затылочной кости трудно выявить при стандартной рентгенографии. Асимметрия атлантозатылочного сочленения, увеличение размеров мягкотканных превертебральных образований, выявление фрагментов вокруг большого затылочного отверстия при КТ-исследовании указывают на необходимость более тщательного КТ-исследования с коротким (1,5 мм) шагом сечения шейно-затылочной области в сагиттальной и коронарной плоскостях. При отсутствии точного представления о характере возникшего повреждения тракцию за череп применять не следует. Anderson и Montesano, классифицируя

переломы мыщелков затылочной кости, выделили три типа. Пациенты со стабильными переломами мыщелков затылочной кости без асимметрии суставной линии и неврологического дефицита могут успешно лечиться с помощью краниоцервикального ортеза. Переломы с минимальным смещением требуют вправления и иммобилизации галоаппаратом. Переломы с выраженным повреждением связочного аппарата и значительным смещением, нестабильные

требуют открытой редукции и спондилодеза. Нестабильность перелома мыщелков затылочной кости иногда выявляют только во время консервативного лечения. Повреждение с дислокацией в атлантозатылочном сочленении с подвывихом или вывихом головы происходит чрезвычайно редко. В мировой литературе до 1981 г.  зарегистрировано восемь случаев. Очень малое количество пациентов, получивших такую травму, выживают, большинство погибают сразу или через несколько дней. На основании патологоанатомического исследования Bucholz и Burkhead установили, что вероятность выживания для пострадавшего с шейно-затылочной посттравматической дислокацией в атлантозатылочном сочленении составляет 0,65-1%.

Этиология, механизм травмы

Наиболее частой причиной подобной травмы бывают дорожно-транспортные происшествия, в которых человек получает удар в затылок и голова, смещаясь на кольце атланта, вывихивается кпереди.

Клиническая картина и  диагностика

Обычно неврологические поражения  сопровождают эти тяжёлые травмы, включая в себя повреждения головного мозга, ствола мозга или самых верхних                                                                    Рис. 11-2. Типы переломов мыщелков затылочной кости по Anderson-Montesano: I тип — раздробленные

вдавленные переломы основания  черепа, стабильные; II тип — переломы срезывающего типа

через затылочные мыщелки, могут быть нестабильными; III тип — переломы с разрывом крыловидных связок, могут быть нестабильными. Стабильность данных переломов варьирует от вывихов до устойчивых повреждений.

Норма I тип 11 тип Ш тип

Парасагиттальная проекция

Рис. 11-3. Типы шейно-затылочной нестабильности по Traynelis и соавт.: норма; I тип — передний

подвывих; II тип — вертикальный; III тип — задний.                                                                              отделов спинного мозга. При этом названные повреждения часто сочетаются с бессознательным состоянием пострадавшего и нарушением у него дыхательной функции. Нередко одновременно с переломом основания черепа происходит перелом кольца атланта или зуба аксиса. По стандартным рентгенограммам трудно диагностировать такое повреждение. Подобная травма сопровождается образованием локализованных субдуральной и субокципитальной гематом, выявляемых при МРТ. Осевой компрессионный механизм травмы атлантозатылочного сочленения нередко приводит к компрессионному перелому мыщелков или диастазу кольца атланта спереди и сзади. Traynelis и соавт. классифицировали в шейно-затылочном сочленении передние,

вертикальные и задние подвывихи головы .  При этом могут быть различной степени краниоцервикальные дислокации, вплоть до полного разделения сочленения. Диагностическое функциональное исследование при осевой тракции, сгибании-разгибании при подобных повреждениях представляет потенциальную угрозу жизни пострадавшего, поэтому проводить

его не рекомендуют. Если при МРТ  выявляют разрыв крыловидных связок и покровной мембраны, следует учитывать, что повреждение высоконестабильное. Названный вид травмы шейно-затылочной области часто сопровождается разнообразными неврологическими повреждениями, нейрофизиологические проявления при которых (в частности, возникновение крестовидного паралича Белла) не всегда легко объяснимы.

Лечение

При лечении этих повреждений необходимо прежде всего учитывать наличие неврологического дефицита и выраженность нестабильности, вызывающей вертикальную и горизонтальную дислокацию. S. Tuli и соавт. предложили новую классификацию для определения тактики лечения этой тяжёлой травмы. Классификация различает следующие типы:

• I — устойчивое повреждение без  смещения;

• НА — устойчивое повреждение  со смещением, без связочной нестабильности;

• ИВ — нестабильное повреждение  со смещением и связочной нестабильностью.

Лечение этих повреждений должно быть направлено на немедленную стабилизацию атлантозатылочного сустава и осторожное устранение дислокации с защитой и декомпрессией нервных структур. После установления диагноза галоаппаратом чрезвычайно осторожно, с установкой головы в нейтральном положении, осуществляют иммобилизацию краниовертебральной области. При этом интенсивная дистракция недопустима, при осторожной попытке репозиции тракцию контролируют неврологическим исследованием и последовательной рентгенографией. Для окончательной коррекции положения головы и устранения краниовертебральной неустойчивости осуществляют задний затылочно-цервикальный спондилодез. Эта операция без фиксации специальной экстракортикальной пластиной требует внешней иммобилизации краниоторакальным корсетом или (лучше) галоаппаратом в течение 12 нед и более. В результате удаётся получить дорсальный костный блок без неврологических осложнений.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АТЛАНТА

Код поМКБ-10

512.0. Перелом первого шейного  позвонка.

513.1. Вывих шейного позвонка.

S13.4. Растяжение и повреждение  связочного аппарата шейного  отдела позвоночника.

Анатомия

Атлант — кольцевидное, слегка уплощённое костное образование, служащее своеобразной шайбой, костным мениском между мыщелками затылочной кости и боковыми массами аксиса, обусловливающим переход движений от сгибательно- разгибательных к ротационным. Боковые массы атланта, имеющие в поперечном направлении клиновидную форму, соединены в единое кольцевидное образование передней и задней дугами. Боковые массы атланта спереди слева направо связывает мощная поперечная связка, обеспечивающая таким образом дополнительную

стабильность костного кольца. Установлено, что средний предел прочности  кажущейся хрупкой кости атланта составляет 2280 N. Средняя деформация, требуемая для перелома кольца атланта, составляет 1,6 мм.

Классификация

CD. Landells и соавт. выделяют три  типа повреждений:

• I — повреждение только передней или задней дуги;

• II — линия перелома проходит через обе дуги;

• III (истинные взрывные переломы Джефферсона) — переломы с расхождением кольца в 3-4 местах, при этом боковая масса, как правило, оказывается изолированной.

Перелом может быть с повреждением поперечной связки или без такового

J.A. Gehweiler и соавт. описали в  своей классификации пять типов  повреждений:

перелом передней дуги, перелом задней дуги, перелом боковой массы, растрескивающийся перелом Джефферсона и перелом рёберно-поперечного отростка.

При использовании КТ для диагностики  переломов атланта В. Segal и соавт.

выявили дополнительный тип — оскольчатый  перелом боковой массы с преимущественной локализацией повреждения в её передней и задней частях.

Оскольчатый перелом боковой массы  обусловлен асимметричным осевым механизмом

травмы, при этом голова отклонена  от сагиттальной плоскости в сторону смещения латеральной массы. Остеопериостальный разрыв поперечной связки закономерно возникает при этом типе травмы

Классификация А.А. Луцика с соавт. выделяет ещё такие редкие повреждения, как отрыв переднего бугорка атланта и перелом рёберно-поперечного отростка; к отдельной группе отнесены вывихи и подвывихи атланта.

Эпидемиология

Переломы атланта составляют 10% всех переломов шейного отдела позвоночника. В 50% случаев они сочетаются с другими переломами позвоночника, особенно с повреждениями аксиса. Соотношение частоты переломов атланта к переломам аксиса, по данным А.А. Луцика и соавт., составляет 1:2.

Этиология, механизм травмы

Переломы кольца С, больше чем на две части могут происходить от чисто растягивающего

осевого, взрывного механизма насилия. При этом кольцо Ct будет ломаться при деформации в 1 мм. Величина силы, вызывающей перелом атланта, в 3-4 раза превосходит усилие, необходимое для разрыва поперечной связки. Переломы атланта изначально обусловлены механизмом травмы. Переломы кольца атланта — результат осевой нагрузки, ротации и экстензии головы кзади и вниз, через затылочные мыщелки к латеральным массам атланта. Результатом становится расхождение кнаружи имеющих клиновидную форму латеральных масс атланта с переломом, проходящим через дугу спереди или кольцо сзади и билатерально. Величина насилия, своеобразие механизма

травмы в итоге предопределяют вид перелома атланта и одну наиболее важную его особенность

 — стабильный или нестабильный характер повреждения.

Клиническая картина и  диагностика

Переломы атланта, особенно наиболее тяжёлые, со смещением, из-за расхождения фрагментов атланта, расширяющих позвоночный канал, редко осложняются повреждением неврологических структур. Эти повреждения хорошо выявляются при обычной рентгенографии. На стандартных рентгенограммах, произведённых через открытый рот и в боковой проекции, хорошо видны зубовидный отросток и боковые массы атланта, равно удалённые от боковых поверхностей зуба аксиса при отсутствии повреждения. КТ, как правило, необходима всем пациентам с повреждением атланта, независимо от результатов предварительного рентгенографического исследования. Смещение боковых масс атланта по отношению к мыщелкам затылочной кости и

аксиса указывает на перелом  атланта. Расхождение боковых масс атланта больше чем на 6,9 мм свидетельствует о разрыве поперечной связки и выраженной нестабильности затылочно-аксиального перехода.

Рис. 11-4. Три типа переломов атланта по классификации CD. Landells и соавт.

                                                          Рентгенограммы в боковой проекции позволяют выявить неоднородность костной структуры атланта по отношению к структуре аксиса. Расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба аксиса должно быть меньше 3 мм у взрослых и 5 мм у детей до 6 лет. Скрытая неустойчивость С.-С, перехода может быть определена функциональной

рентгенографией при вытяжении, разгибании и сгибании. В процессе этого исследования можно выявить вертикальную атлантоаксиальную нестабильность. При переломе атланта она обусловлена расхождением латеральных масс и дислокацией зуба аксиса в сторону затылочного отверстия, сопровождается значительным неврологическим дефицитом. Выявляемые на рентгенограммах признаки отёка, увеличение тени мягкотканных превертебральных структур —

важные диагностические признаки существенной скрытой травмы шейного  отдела позвоночника. Таким пациентам необходимы дополнительные КТ и MPT. KT следует выполнять от затылка к позвонку С2 в случае подозрения на перелом аксиса. КТ атланта, как было подчёркнуто выше, следует производить с шагом в 1,5 мм сечения.

Характеристика различных  переломов атланта

Переломы передней дуги атланта — изолированные переломы переднего полукольца, происходящие под действием флексионно-аксиальных сил, встречают реже других типов. В результате большого насилия при переломе атланта может произойти значительное смещение переднего полукольца. В этих случаях зубовидный отросток аксиса может сместиться и находиться вне кольца Сг Несмотря на такое смещение, неврологические проявления бывают редко, поскольку происходит расширение позвоночного канала при разгибании головы.

Повреждения передней дуги, возникающие  при гиперэкстензионном механизме насилия, характеризуются минимальным смещением и оскольчатым, раздробленным характером перелома. Тяжесть перелома зависит от дистракционных повреждений длинных мышц шеи и связочного комплекса, приводящих к нестабильности в суставе Крювелье, выявляемой при функциональной рентгенографии в боковой проекции. Как и при всех повреждениях шейно-затылочного комплекса, важно определить, есть ли атлантозатылочная неустойчивость. Рентгенография

в боковой проекции при лёгкой осторожной осевой тракции может исключить разрыв связок в этой области и повреждение структур аксиса. Вызывая оскольчатый перелом передней дуги атланта, продолжающийся гиперэкстензионный механизм насилия приводит к дополнительному перелому нижележащих задних структур аксиса. Перелом передней дуги атланта в сочетании с переломом заднего полукольца, как правило, происходит при оскольчатом переломе боковой массы и возникает от асимметрично-осевого механизма насилия, как и при взрывном переломе Джефферсона.