Позвоночно-спинальная травма

                                                                 СОДЕРЖАНИЕ:

• Актуальность и эпидемиология…………………………………………..........................
• Анатомо-функциональные особенности повреждений позвоночника………………...
• Повреждения шейного отдела позвоночника: этиология, механизмы, клиника, диагностика, лечение:
• Краниовертебральные повреждения………………………………………………………….........
• Повреждения верхнешейного отдела позвоночника………………………………………
• Повреждения нижнешейного отдела позвоночника…………………………………
• Спинальная травма: патогенез и клинико - морфологическая периодизация………
• Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника…………………………
• Примеры отдельных оперативных вмешательств при неосложненных и осложненных спинальной травмой повреждениях…………………………………......
• ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ 0СТЕ0П0Р03А……………………………………………………………………………………………………………..
• Ранние и поздние осложнения позвоночно - спинальной травмы…………………….
• Краткие сведения об особенностях реабилитации больных…………………………...

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ  И ОРТОПЕДИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ:

ПОЗВОНОЧНО – СПИНАЛЬНАЯ

ТРАВМА

ВЫПОЛНИЛ: студентка 501 группы

АХМЕТОВА  А. М.

                                           ПРОВЕРИЛ: дмн., профессор

                                            Чита

                                               2012 год

                               Актуальность проблемы

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма  встречается в 0,7–6-8%; и среди травм  скелета – в 6,3–20,3%. В крупных  промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58–0,6 случаев на 10 000 населения, в Казахстане –1,3 случая, на Украине – до 4,4 случая. По данным Murphy K.P. в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–0,5 случаев на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек., при частоте 70,9 на 100 000 населения России. Распространённость позвоночно-спинномозговой травмы составила 29,7 на 1 000 000 населения в год. В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ.

Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет, причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10 000 (15–19 лет) и 1,9 на 10 000 населения – в возрасте до 29 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших.

Летальность при спинальной травме прежде всего зависит от тяжести  повреждения спинного мозга –  до 37% пострадавших погибают на догоспитальном этапе. Аспирация желудочным содержимым и шок – две самые частые причины смерти на догоспитальном этапе при травмах шейного отдела позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга. Летальность в стационаре зависит как от степени повреждения спинного мозга, так и связанных с этим ранних или поздних осложнений, а также от сроков оказания специализированной помощи и колеблется от 8 до 58,3% в разных учреждениях в зависимости от профиля.

Инвалидность в результате повреждений  позвоночника и спинного мозга варьирует  в пределах от 57,5 до 96 и даже 100%, составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов, причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается. В 2006 году их число в России, по данным Л.П. Богдановой, составило 250 000.

Направленность и последовательность лечебных мероприятий при ПСМТ зависит от множества факторов, основными из которых являются: механизм травмы, степень нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника, вид, уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, период травматической болезни спинного мозга.

Среди причин травмы доминируют дорожно - транспортные происшествия (36–43%), падение с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%).

Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма наблюдается у 36–72% пациентов. Черепно-мозговая травма чаще сопутствует переломам шейных позвонков (18–72%); при переломах грудного отдела доминируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей (10,3–48%), травма грудной клетки и её органов (до 52%); при повреждении поясничного отдела – переломы костей конечностей (до 27%), таза (до 15%), брюшной полости (9,8–18,7%). По характеру повреждений позвоночно-спинномозговая травма может быть открытой и закрытой. В мирное время в 70,1–88,6% случаев встречается закрытая ПСМТ.

В терминологии традиционно выделяют следующие виды повреждений позвоночного столба: переломы, вывихи, переломо-вывихи; по антомической локализации различают переломы тел, дужек и отростков. Однако наиболее важным критерием, определяющим тактику лечения, является уровень стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Повреждения позвоночника при спинномозговой травме, как правило, нестабильные. В настоящее время наиболее популярной является классификация повреждений позвоночника, вошедшая в Универсальную классификацию переломов АО/ASIF. Согласно этой классификации, все повреждения позвоночника разделены на три типа в зависимости от направления действующих сил во время травмы: компрессионные (А), дистракционные (В) и ротационные (С). К типу А относятся компрессионные переломы тела позвонка без повреждения задней опорной колонны (чаще всего при падении с небольшой высоты); к типу В – сгибательные и разгибательные дистракционные повреждения с нарушением целостности задней опорной колонны (чаще всего в результате ДТП, сдавлении тяжелым предметом); к типу С – наиболее тяжелые ротационные повреждения всех трех опорных колонн (в результате падения с большой высоты, ДТП). В свою очередь, каждый тип повреждения делится на три группы: А1 – вколоченный перелом тела; А2 – раскалывание тела или его оскольчатый перелом; А3 – взрывной перелом тела; В1 – заднее дистракционное повреждение преимущественно связок; В2 – заднее дистракционное повреждение преимущественно костей; В3 – переднее дистракционное повреждение через диск; С1 – повреждения типа А с ротацией; С2 – повреждения типа В с ротацией; С3 – ротационный сдвиг.

Нестабильные повреждения шейного  отдела позвоночника типа А2,А3 встречаются у 23,9% пострадавших, типа В – у 36,6 %, типа С (тяжелые ротационные переломы) – у 39,4%. Нестабильные повреждения грудного отдела типа А (А2,А3) диагностируют у 20-36%, типа В (В2) – у 15–40%, С – у 9,7–35-% больных. В поясничном отделе чаще встречаются нестабильные переломы, вызванные силами дистракции (тип В) – 40% и ротации (тип С) – 42%

Повреждения позвоночника в первую очередь определяют ортопедический компонент мероприятий (восстановление опорной и защитной функции позвоночника), а сдавление спинного мозга и/или его корешков – нейрохирургический (восстановление функций спинного мозга).

Уровень и протяженность повреждения  спинного мозга, а также своевременная  ликвидация компрессии, определяют распространенность и глубину неврологических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Травма шейного отдела сопровождается страданием спинного мозга у 12–70% пострадавших и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиба, сдавления, гематомиелии) и высокой летальностью (35–70%). При травме грудного и поясничного отделов повреждение спинного мозга встречается в 31–75% случаев. Повреждение шейного отдела спинного мозга встречается в 17–61% случаев, грудного – в 7,2–40%. Частота повреждения поясничного утолщения составляет от 8,7 до 57,8%.

По видам повреждения выделяют сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение и перерыв (анатомический или аксональный) спинного мозга. Сдавление спинного мозга выявляют у 20–26,7% пострадавших, сдавление и ушиб – у 40–50,5%, сдавление и размозжение – у 7–15,7%, сдавление и анатомический перерыв – у 4,3–7,1% больных. Степень повреждения спинного мозга относится к одному из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Согласно последней редакции стандартной неврологической классификации ASIA (1996), под полным нарушением проводимости спинного мозга понимается отсутствие двигательной и чувствительной функций ниже уровня поражения спинного мозга с обязательным отсутствием чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах; неполное нарушение проводимости – это отсутствие или сохранение чувствительности, движений или попыток к ним ниже уровня повреждения, с обязательным сохранением элементов чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах.

Полное повреждение спинного мозга  на шейном уровне встречается у 33,7–52% пациентов, грудном уровне – у 12,5–54% больных на поясничном – у 15–21%.

Таким образом, изучение литературы демонстрирует актуальность позвоночно-спинномозговой травмы вследствие поражения молодого, трудоспособного контингента, высокой летальности и инвалидизации выживших. Среди причин травмы в мирное время доминируют падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой характерен высокоэнергетический механизм повреждений. В большинстве случаев осложненная травма позвоночника носит сочетанный характер. У больных со спинальной травмой, как правило, доминируют нестабильные повреждения типа В и типа С. Одинаково часто встречается повреждение шейного, грудного и поясничного отделов, причем страдание спинного мозга более выражено при травме шейного и грудного отделов. Полное повреждение спинного мозга наиболее характерно для травм шейного и грудного отделов.

Механика и  морфология переломов костей позвоночника

Повреждения позвоночника. Многозвеньевое строение позвоночника при наличии хрящевых межпозвоночных дисков и S-образной форме идеально приспособлено для гашения жестких толчков в вертикальном положении при ходьбе, беге, прыжках. Межпозвоночные диски, представляющие собой волокнистохрящевую ткань, при своей высокой эластичности обладают значительной прочностью, выдерживая нагрузку до22000 Н. При усилиях на разрыв значения прочности оказываются в 4-5 раз меньшими. Прочность позвонков при нагружении со скоростью 10 мм/мин колеблется от 4000-5000 Н в шейном отделе до 13000 Н- в поясничном. Талия позвонка трансформирует растягивающие напряжения при увеличении вертикальной нагрузки в сжимающие силы, направленные к центру позвонка. Такая трансформация силовых напряжений увеличивает устойчивость позвонков и позвоночника в целом в несколько раз по отношению к расчетным  данным. Именно в области талии позвонков в случаях запредельных вертикальных нагрузок возникают значительные величины срезывающих силовых напряжений, обусловливающих поперечные компрессионные переломы. Сдвиговые явления в разрушающемся губчатом веществе приводят к деформации «среза»  и в компактном веществе  тела позвонка. Деформация и разрушение компактного вещества может быть представлена или в виде вспучивания с козырькообразным наползанием компактного вещества по краю линии перелома или в виде вмятин.                                                                                                                      Односторонние поперечные и диагонально ориентированные линии переломов свидетельствуют о различных механизмах деформации тел позвонков. В одном случае односторонняя деформация является следствием неравномерного нагружения позвонка при вертикальном воздействии силы из- за относительной неустойчивости одной боковой части по отношению к другой в связи с заболеваниями, анатомическими особенностями; в другом - от возникновения резко выраженных срезывающих силовых напряжений вследствие отклонения вертикально направленного давления в ту или иную сторону. Такие переломы могут возникать при падении с высоты при изогнутом несколько в сторону позвоночнике. Явления неравномерной нагрузки в момент травмы, передаваемой позвонками друг на друга, наблюдаются довольно часто, что приводит к появлению в различных отделах позвонков сложной мозаики срезывающих силовых напряжений. Отсюда и большое разнообразие дислокационных деформаций как тел позвонков, так и межпозвоночных дисков. Кроме того, могут возникать и продольные переломы, фрагментирующие тела позвонков на 2 и более частей. Тела позвонков могут повреждаться и в поперечном направлении по отношению к позвоночнику (сзади или сзади сбоку). В этих условиях повреждаются отростки позвонков, возникают дислокационные переломы на уровне межпозвонковых хрящей и тел в средней части (по типу среза -  сдвига.).